Demam Berdarah Dengue Disease Background

Last updated: 20 July 2023

Pengantar

Infeksi dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk famili Flaviviridae. Umumnya bersifat self-limiting dan jarang fatal.

Epidemiologi

Secara global, estimasi infeksi dengue mencapai hingga 390 juta per tahun, dengan 96 juta individu bergejala, dan 70% bebannya berasal dari Asia. Peningkatan 8 kali lipat telah dilaporkan kepada World Health Organization (WHO) dalam dua dekade terakhir. Data kasus dengue menurun pada 2020 hingga 2021 namun tidak konklusif karena pandemi coronavirus disease 2019 (COVID-19). Angka kematian yang dilaporkan dari 2000 hingga 2015 meningkat dari 960 menjadi 4032, dengan penurunan total kasus dari 2020 hingga 2021.

Infeksi dengue tetap endemik di kawasan Asia Tenggara dan Pasifik Barat. Menurut WHO, kasus yang dilaporkan meningkat 46% dan kematian menurun 2% dari 2015 hingga 2019 di Asia Tenggara.

India, Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, dan Thailand termasuk negara dengan endemisitas tertinggi di dunia. Di India, infeksi dengue endemik di hampir seluruh wilayahnya dan kejadian wabah besar menjadi umum dalam dekade terakhir. Pada 2015, 15.867 kasus dilaporkan di Delhi saja, mencatat salah satu wabah terburuk di negara tersebut, dengan total 99.913 kasus di seluruh negeri. Kasus yang dilaporkan berkisar antara 39.419 hingga 188.401 dari 2016 hingga 2021. Berdasarkan suatu studi yang memanfaatkan Registri Surveilans Penyakit Nasional di Indonesia, angka kejadian infeksi dengue adalah 80 per 100.000 orang-tahun pada 2016. Pada 2017, 59.047 kasus termasuk 444 kematian dan angka kejadian 2,6 per 100.000 orang-tahun dilaporkan. Di Myanmar, jumlah kasus tertinggi yang dilaporkan terjadi pada 2015 dengan 42.913 kasus, termasuk 140 kematian. Di Thailand, suatu tinjauan melaporkan 20.000 hingga 140.000 kasus infeksi dengue dari 2000 hingga 2011.

Angka kejadian kasus dengue di Malaysia menunjukkan tren meningkat, yakni 181 kasus per 100.000 penduduk pada 2007 dan 361 kasus per 100.000 penduduk pada 2014. Baru-baru ini, total 43.619 kasus dilaporkan pada 2023, meningkat 27.475 kasus dibanding 2022 pada periode yang sama. Di Filipina, 121.580 kasus dilaporkan pada 2014. Baru-baru ini, total 39.947 kasus dilaporkan hingga April 2023, yakni 43% lebih tinggi dibanding tahun sebelumnya. Di Singapura, 35.315 kasus dilaporkan pada 2020, dan >12.000 kasus telah dilaporkan hingga Juni 2022. Baru-baru ini, hanya 3.056 kasus dilaporkan hingga April 2023, yakni penurunan 65% dari laporan pada periode yang sama tahun 2022. Di Vietnam, total 31.731 kasus dilaporkan hingga Mei 2023, meningkat 18,6% dibandingkan laporan pada periode yang sama tahun 2022.

Peningkatan sekitar 300 kasus dibanding periode yang sama tahun 2021 telah dicatat oleh National Dengue Control Programme (NDCP) Kamboja, dengan >1.200 kasus terkonfirmasi dilaporkan dalam 5 bulan pertama 2022. Baru-baru ini, total 2.411 kasus dilaporkan pada 2023 oleh Sistem Surveilans Dengue Nasional di negara tersebut.

Dengue_Disease BackgroundDengue_Disease Background

Patofisiologi

Masa inkubasi ekstrinsik (di dalam vektor nyamuk) adalah 8–10 hari, sedangkan masa inkubasi intrinsik (di dalam hospes manusia) adalah 3–14 hari (rata-rata 4–7 hari). Setelah 4–10 hari masa inkubasi, penyakit segera dimulai.

Penularan ke manusia biasanya melalui gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi, terutama betina Aedes aegypti, spesies tropis dan subtropis. Wabah lain disebabkan sekunder oleh Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan Aedes scutellaris. Manusia adalah hospes utama virus.

Terdapat empat serotipe dengue yang meliputi DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Tiap serotipe memberikan kekebalan protektif spesifik seumur hidup terhadap infeksi ulang oleh serotipe yang sama, namun hanya perlindungan sementara (dalam 2–3 bulan setelah infeksi primer) dan parsial terhadap serotipe lain. Serotipe kelima, DENV-5, adalah varian baru yang mengikuti siklus silvatik (penularan virus dengue ke primata non-manusia), sedangkan 4 serotipe lainnya ditularkan antarmanusia.

Faktor Risiko

Faktor Risiko Dengue Berat

Berikut adalah faktor risiko untuk dengue berat:

  • Nyeri abdomen
  • Kecenderungan perdarahan
  • Hepatomegali
  • >22% hemokonsentrasi dari baseline
  • Letargi
  • Trombositopenia <100.000/µL
  • Faktor risiko lain pada anak meliputi:
    • Demografi: Usia >5 tahun, jenis kelamin perempuan, obesitas
    • Epidemiologi: Infeksi dengan DENV-2, infeksi sekunder dengan DENV
    • Tanda klinis: Tekanan darah sistolik <90 mmHg, tekanan nadi <20 mmHg
    • Laboratorium: Hemoglobin <9 g/dL, leukosit >5000/µL, APTT dan PT memanjang, kadar fibrinogen menurun
    • Pencitraan: Efusi pleura, asites, dan/atau penebalan dinding kandung empedu >5 mm

Klasifikasi

Klasifikasi Infeksi Dengue WHO 2009

Berdasarkan klasifikasi kasus oleh World Health Organization (WHO) pada tahun 2009, pasien dikategorikan berdasarkan tingkat keparahannya sebagai dengue berat atau dengue tidak berat (dengan atau tanpa tanda bahaya).

Dengue tanpa Tanda Bahaya

  • Pasien datang dengan demam tinggi (40°C/104°F) ditambah dua dari berikut:
  • Mual atau muntah
  • Ruam
  • Sakit kepala, nyeri mata, nyeri otot, nyeri sendi
  • Uji tourniquet positif

Dengue dengan Tanda Bahaya

Pasien menunjukkan gejala dengue disertai tanda bahaya infeksi berat, ditambah dengan salah satu dari kondisi berikut:

  • Nyeri abdomen hebat atau nyeri tekan
  • Muntah persisten
  • Akumulasi cairan klinis (misal efusi pleura, asites)
  • Perdarahan dari mukosa
  • Letargi atau gelisah
  • Hepatomegali >2 cm
  • Peningkatan hematokrit dengan penurunan cepat jumlah trombosit

Dengue Berat

Pasien menunjukkan gejala infeksi dengue dengan setidaknya 1 dari berikut:

  • Kebocoran plasma berat yang menyebabkan syok atau akumulasi cairan dengan gangguan napas
  • Perdarahan berat
  • Keterlibatan organ berat (aspartate aminotransferase [AST] atau alanine aminotransferase [ALT] ≥1000 unit/L, penurunan kesadaran, kegagalan organ)

Gejala yang perlu diwaspadai meliputi nyeri abdomen hebat, muntah persisten, takipnea, perdarahan gusi atau hidung, kelelahan, gelisah, serta adanya darah pada muntahan atau tinja.


Klasifikasi Lama Infeksi Dengue

Klasifikasi lama infeksi dengue didasarkan pada skema klasifikasi 1997 oleh WHO.

Demam Tidak Terdiferensiasi

Demam tidak terdiferensiasi dapat menjadi manifestasi paling umum dari infeksi dengue.

Demam Dengue (DD)

Demam dengue adalah penyakit demam akut dengan ≥2 dari fitur berikut:

  • Sakit kepala, nyeri retroorbita
  • Mialgia, artralgia
  • Ruam
  • Mual, muntah
  • Manifestasi perdarahan
  • Leukopenia, trombositopenia, atau kenaikan hematokrit sebesar 5–10%

Kejadiannya berada pada lokasi dan waktu yang sama dengan kasus demam dengue (DD) terkonfirmasi lainnya.

Anak-anak berusia lebih tua dan orang dewasa dapat datang dengan sindrom demam ringan atau demam tinggi dengan onset mendadak. Demam dapat bifasik (demam tinggi yang menjadi normal kemudian kambuh ke derajat sebelumnya) dan biasanya berlangsung selama 2–7 hari. Pasien juga dapat mengalami sakit kepala hebat, nyeri retroorbita, malaise umum, nyeri otot atau sendi, mual atau muntah, dan ruam. Manifestasi perdarahan mencakup epistaksis, perdarahan gingiva, hematuria, menorrhagia, perdarahan kulit (petekie, purpura, ekimosis), dan perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, hematochezia). Bayi dan anak kecil umumnya menunjukkan demam tidak berdiferensiasi dan ruam makulopapular.

Presentasi atipikal demam dengue mencakup nyeri perut akut, diare, perdarahan gastrointestinal berat, sakit kepala berat, kejang, perubahan kesadaran, tanda-tanda ensefalitis dengan atau tanpa perdarahan intrakranial, nadi dan laju jantung tidak teratur, distres pernapasan, gagal hati akut, ikterus obstruktif, peningkatan enzim hati, sindrom Reye, gagal ginjal akut, koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation/DIC), dan transmisi vertikal pada bayi baru lahir.

Pemeriksaan fisik pada pasien yang diduga demam dengue harus mencakup pengukuran tekanan darah (TD), status hidrasi, waktu pengisian kapiler, dan uji tourniquet. Uji tourniquet dilakukan dengan mengembangkan manset tekanan darah pada lengan atas ke titik di tengah antara tekanan sistolik dan diastolik selama 5 menit. Uji dinyatakan positif bila ditemukan ≥20 petekie per inci persegi.

Serologi penunjang mencakup titer antibodi hemaglutinasi-inhibisi sebesar ≥1:1280, titer IgG yang sebanding dengan uji enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), serta hasil uji antibodi IgM positif pada spesimen serum fase akut akhir atau konvalesen.

Konfirmasi ditegakkan dengan adanya sedikitnya satu dari kriteria laboratorium berikut:

  • Isolasi virus dengue dari serum, cairan serebrospinal, atau sampel otopsi
  • Demonstrasi kenaikan titer antibodi IgG atau IgM terhadap virus dengue ≥4 kali lipat
  • Demonstrasi Ag virus dengue pada jaringan otopsi, serum, atau sampel cairan serebrospinal dengan imunohistokimia, imunofluoresensi, atau ELISA
  • Deteksi sekuens genom virus dengue melalui reverse transcriptase-polymerase chain reaction (PCR)

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Selama fase akut penyakit, sulit membedakan demam berdarah dengue dari demam dengue dan penyakit demam lainnya; oleh karena itu, diagnosis yang akurat hanya dapat dibuat setelah demam mereda.

Perubahan pembeda utama mencakup hemostasis abnormal dan kebocoran plasma ke rongga abdomen dan pleura. Fase kritis pada demam berdarah dengue terjadi pada saat defervescence (yaitu fase kebocoran plasma), tetapi tanda-tanda gagal sirkulasi atau manifestasi perdarahan dapat muncul sekitar 24 jam sebelum hingga 24 jam setelah suhu turun menjadi normal.

Pasien dengan demam berdarah dengue harus menunjukkan hal-hal berikut:

  • Demam, atau riwayat demam akut, berlangsung 2–7 hari, kadang-kadang bifasik
  • Kecenderungan perdarahan, dibuktikan dengan sedikitnya satu dari hal berikut:
    • Uji tourniquet positif
    • Petekie, ekimosis, atau purpura
    • Perdarahan dari mukosa, saluran cerna, tempat suntikan, atau lokasi lainnya
    • Hematemesis atau melena
  • Trombositopenia (≤100.000/mm3)
  • Bukti kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas vaskular, yang dimanifestasikan oleh sedikitnya satu dari hal berikut:
    • Kenaikan hematokrit ≥20% di atas rata-rata untuk usia, jenis kelamin, dan populasi yang bersesuaian
    • Penurunan hematokrit setelah terapi penggantian volume ≥20%
    • Tanda-tanda kebocoran plasma (misalnya efusi pleura, asites, hipoproteinemia)

Pemeriksaan fisik pasien dengan demam berdarah dengue mencakup uji tourniquet positif, dimana petekie halus tersendiri ditemukan tersebar pada ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum molle yang tampak selama fase demam awal. Peningkatan kerapuhan kapiler tercermin oleh uji tourniquet positif dan mudah memar. Tekanan darah menurun sebagai efek kebocoran plasma ke kompartemen ekstravaskular menyusul peningkatan akut permeabilitas vaskular.

Pemeriksaan laboratorium dapat mencakup bukti koagulasi intravaskular diseminata, trombositopenia pada darah lengkap, perpanjangan waktu protrombin (prothrombin time/PT) dan waktu tromboplastin parsial (partial x/PTT), serta penurunan kadar fibrinogen dan peningkatan kadar produk degradasi fibrinogen. Temuan laboratorium lain dapat mencakup leukopenia dan hemokonsentrasi (kenaikan hematokrit). Pencitraan dapat menunjukkan bukti efusi pleura dan asites akibat peningkatan akut permeabilitas vaskular.

Demam berdarah dengue diklasifikasikan menjadi empat derajat keparahan, di mana derajat III dan IV dianggap sebagai sindrom syok dengue (SSD). Adanya trombositopenia bersamaan dengan hemokonsentrasi membedakan derajat I dan II dari demam dengue.

Derajat Manifestasi Fitur Laboratorium
DBD Derajat I Fitur DBD plus uji tourniquet positif dan/atau mudah memar Trombositopenia ≤100.000/mm3
Kenaikan hematokrit atau hemokonsentrasi ≥20%
DBD Derajat II Fitur DBD derajat I plus perdarahan spontan
DBD Derajat III (SSD) Fitur DBD derajat II plus tanda-tanda gagal sirkulasi
DBD Derajat IV (SSD) Syok berat dengan tekanan darah atau nadi tak teraba

*DBD: Demam Berdarah Dengue, SSD: Sindrom Syok Dengue

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Pasien dengan sindrom syok dengue menunjukkan gagal sirkulasi di mana kulit menjadi dingin, berbercak, dan kongestif, terdapat sianosis sekitar mulut, nadi cepat dan lemah dengan penyempitan tekanan nadi, serta hipotensi dengan kulit dingin dan lembap. Mereka awalnya dapat mengantuk kemudian menjadi gelisah dan dengan cepat memasuki fase kritis syok. Mereka juga dapat mengalami nyeri perut akut.

Pemeriksaan fisik menunjukkan nadi cepat dan lemah dengan penyempitan tekanan nadi (<20 mmHg). Efusi pleura dan asites juga dapat terdeteksi melalui pemeriksaan fisik atau radiografi.

Definisi kasus sindrom syok dengue adalah bahwa keempat kriteria demam berdarah dengue harus ada, ditambah bukti gagal sirkulasi yang dimanifestasikan oleh:

  • Nadi cepat dan lemah, takikardia
  • Penyempitan tekanan nadi (<20 mmHg) dengan peningkatan tekanan diastolik
  • Hipotensi sesuai usia
  • Kulit dingin lembap, gelisah, mengantuk

Seperti terlihat pada pemeriksaan laboratorium, penurunan berkelanjutan jumlah trombosit bersamaan dengan kenaikan hematokrit merupakan petunjuk penting sindrom syok dengue.