หลักการรักษา
เป้าหมายของการรักษาภาวะตาแห้ง
ได้แก่
- เพื่อบรรเทาอาการของผู้ป่วย
- เพื่อปรับปรุงความคมชัดของการมองเห็นและเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วย
- เพื่อฟื้นฟูพื้นผิวดวงตาและฟิล์มน้ำตาให้กลับสู่สภาวะสมดุลตามปกติ
- เพื่อรักษาหรือจัดการกับปัจจัยร่วมอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุของโรค
การรักษาด้วยยา
การใช้สารทดแทนน้ำตาด้วยสารหล่อลื่นดวงตาหรือน้ำตาเทียม
ผลิตภัณฑ์กลุ่มนี้เป็นสารละลายชนิด hypotonic หรือ isotonic ซึ่งมีส่วนประกอบของอิเล็กโทรไลต์ สารลดแรงตึงผิว และสารเพิ่มความหนืดหลากหลายชนิด โดยควรเป็นสูตรที่ปราศจากสารกันเสีย (preservative-free) และมีส่วนประกอบของ potassium, bicarbonate และอิเล็กโทรไลต์อื่น ๆ รวมถึงมีระบบพอลิเมอร์ที่ช่วยเพิ่มระยะเวลาการคงตัวของน้ำตาเทียมบนผิวตา เช่น น้ำตาเทียมที่มีสารกันเสียชนิดที่ไม่ใช่ benzalkonium chloride (nonbenzalkonium chloride; non-BAK) อาจสามารถใช้ได้ในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
หน้าที่หลักของน้ำตาเทียม คือ ช่วยหล่อลื่นผิวดวงตาจากคุณสมบัติของน้ำตาเทียมที่มีความหนืดและมีคุณสมบัติในการยึดเกาะกับชั้นเมือก (mucoadhesive property) โดยจะช่วยเพิ่มปริมาตรของน้ำตาและสามารถทดแทนชั้นฟิล์มน้ำตาได้อย่างน้อยหนึ่งชั้น และยังช่วยบรรเทาอาการตาแห้งในระยะสั้น ช่วยลดการอักเสบโดยการเจือจางหรือชะล้างสารที่ทำให้เกิดการอักเสบออกจากผิวดวงตา อย่างไรก็ตาม น้ำตาเทียมเหล่านี้ไม่สามารถทดแทนสารกลุ่ม cytokine หรือ growth factors ตามธรรมชาติได้ และไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ
โดยทั่วไปแล้ว น้ำตาเทียมไม่สามารถเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพของผิวตาได้โดยตรง แต่มีการศึกษาบางส่วนพบว่า การใช้น้ำตาเทียมอย่างสม่ำเสมอสามารถเพิ่มค่าเวลาการแตกของฟิล์มน้ำตา (TFBUT) และลดจุดแห้งบนผิวดวงตา ซึ่งบ่งชี้ถึงผลในการซ่อมแซมเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาส่วนผิวนอกและชั้น glycocalyx
การเลือกใช้น้ำตาเทียมขึ้นกับความเข้มข้นของสารละลาย ชนิดของอิเล็กโทรไลต์ ค่า osmolarity ระบบพอลิเมอร์หรือสารเพิ่มความหนืด และการมีหรือไม่มีสารกันเสีย ทั้งนี้ ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าน้ำตาเทียมชนิดใดมีประสิทธิภาพเหนือกว่าชนิดอื่น
Dry Eye Syndrome_Management 1
สารหล่อลื่นดวงตาชนิดไม่มีสารกันเสีย
สารหล่อลื่นดวงตาชนิดไม่มีสารกันเสีย (preservative-free lubricants) สามารถใช้ได้บ่อยตามที่ต้องการโดยไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงเนื่องจากพิษของสารกันเสีย เช่น BAK และ disodium ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) ที่อาจทำให้เกิดการระคายเคืองตาและกระตุ้นอาการตาแห้ง โดยความเป็นพิษของ BAK ขึ้นอยู่กับความเข้มข้น ความถี่ในการใช้ ระดับการหลั่งน้ำตา และความรุนแรงของโรคที่พื้นผิวดวงตา นอกจากนี้ BAK อาจทำให้เซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาถูกทำลาย เส้นประสาทที่กระจกตาถูกทำลาย ทำให้การสมานแผลเกิดขึ้นช้าลง และทำให้ฟิล์มน้ำตาไม่คงตัว ทั้งนี้ ผู้ที่มีอาการตาแห้งในระดับเล็กน้อยอาจทนต่อการใช้สารหล่อลื่นดวงตาชนิดที่มีสารกันเสียได้ หากใช้ไม่เกิน 4–6 ครั้งต่อวัน
ในการรักษาผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งในระดับปานกลางถึงรุนแรง ควรพิจารณาถึงการมีหรือไม่มีสารกันเสีย ซึ่งสำคัญมากกว่าชนิดของพอลิเมอร์ เช่น ความเป็นพิษของ BAK จะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะตาแห้งรุนแรงเนื่องจากมีการหลั่งน้ำตาและการหมุนเวียนต่ำ ดังนั้น จึงแนะนำให้ผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะตาแห้งรุนแรง มีโรคที่พื้นผิวดวงตา มีการหลั่งน้ำตาบกพร่อง และในผู้ที่ใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสียเป็นประจำ
Perfluorohexyloctane เป็นสารหล่อลื่นดวงตาชนิดใหม่ที่ไม่มีสารกันเสีย ที่ได้รับการรับรองจาก FDA ในการใช้สำหรับการรักษากลุ่มอาการตาแห้ง โดยมีการศึกษาพบว่า สามารถช่วยให้อาการตาแห้งของผู้ป่วยที่เกิดจาก meibomian gland ทำงานบกพร่องนั้น ดีขึ้นอย่างชัดเจน
สารหล่อลื่นดวงตาเหล่านี้อยู่ในรูปแบบที่หลากหลาย ทั้งในรูปแบบของเหลวหยอดตา เจล น้ำมัน ยาขี้ผึ้งป้ายตา และในรูปแบบ ocular inserts โดยเจลที่ประกอบด้วยพอลิเมอร์ชนิด cross-linked ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูง จะช่วยให้เจลคงตัวอยู่บนผิวตาได้ยาวนานกว่าในรูปแบบน้ำ ขณะที่ยาขี้ผึ้งป้ายตาจะมีส่วนผสมของ mineral oil และ petrolatum ซึ่งมีระยะเวลาการคงตัวอยู่บนผิวตานานกว่าทั้งรูปแบบน้ำและเจล แต่จะมีผลกระทบต่อการมองเห็นมากกว่าเจลอย่างมีนัยสำคัญ จึงแนะนำให้ใช้ก่อนนอน ส่วน ocular inserts จะมีลักษณะเป็นแท่งขนาดเล็กที่ทำขึ้นจาก hydroxypropyl cellulose ละลายอย่างช้า ๆ และออกฤทธิ์ได้อย่างยาวนาน ถูกออกแบบขึ้นมาเพื่อลดความถี่ในการหยอดน้ำตาเทียม อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของ ocular inserts คือ อาจทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายตาจากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในถุงเยื่อบุตาล่างได้
สารหล่อลื่นดวงตาที่มีอิเล็กโทรไลต์หรือไอออน เช่น potassium หรือ bicarbonate
สารหล่อลื่นดวงตาที่มีส่วนประกอบของอิเล็กโทรไลต์หรือไอออน (electrolyte- หรือ ion-containing lubricants) สามารถช่วยฟื้นฟูความเสียหายของผิวดวงตาจากภาวะตาแห้งได้ สารเหล่านี้เป็นสารละลายบัฟเฟอร์ที่มีหน้าที่ช่วยรักษาสมดุลของความเป็นกรด-ด่างให้คงที่ มักประกอบด้วย potassium, calcium, magnesium, phosphate, bicarbonate และ sodium chloride ใช้เพื่อช่วยคงสภาพเยื่อบุผิวตา
Potassium มีความสำคัญอย่างยิ่งในการช่วยคงสภาพความหนาของกระจกตา น้ำตาที่มีปริมาณของ potassium ที่สูงอาจช่วยปกป้องเยื่อบุผิวกระจกตาจากรังสียูวีบีได้ และพบว่า การมีระดับโพแทสเซียมที่ลดลงอาจทำให้ความหนาของกระจกตาเพิ่มขึ้นได้ ขณะที่ bicarbonate มีบทบาทในการช่วยส่งเสริมการฟื้นฟูการทำงานของเยื่อบุผิวตาที่เสียหาย และช่วยรักษาโครงสร้างภายในของเยื่อบุผิวตาให้เป็นปกติ อีกทั้งยังช่วยคงสภาพชั้น mucin ของฟิล์มน้ำตา อย่างไรก็ตาม น้ำตาเทียมส่วนใหญ่มีองค์ประกอบที่แตกต่างจากน้ำตาธรรมชาติของมนุษย์ แม้ว่าสูตรที่พัฒนาขึ้นใหม่บางชนิดจะพยายามเลียนแบบองค์ประกอบและปริมาณของอิเล็กโทรไลต์ในน้ำตาธรรมชาติของมนุษย์แล้วก็ตาม
สารหล่อลื่นดวงตาชนิดที่มีแรงดันออสโมซิสต่ำ
สารหล่อลื่นดวงตาชนิดที่มีแรงดันออสโมซิสต่ำ (hypo-osmotic lubricants) มีความสำคัญเช่นกัน เนื่องจากในผู้ที่มีภาวะตาแห้งมักมีความเข้มข้นของสารละลายในฟิล์มน้ำตาสูง ที่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งในด้านรูปร่างและทางชีวเคมีของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาขาว และกระตุ้นการอักเสบ ด้วยเหตุนี้ จึงมีการเติมสารละลายต่าง ๆ เช่น กลีเซอรีน, erythritol และ levocarnitine ในน้ำตาเทียม เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากภาวะความเข้มข้นของสารละลายสูง โดยอาศัยแนวคิดที่ว่าสารเหล่านี้สามารถกระจายตัวระหว่างชั้นน้ำตาและของเหลวภายในเซลล์ ซึ่งช่วยปกป้องเซลล์จากอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้จากการที่น้ำตามีความเข้มข้นของสารละลายสูง
สารหล่อลื่นดวงตาที่มีค่า colloidal osmolality สูงอาจมีประโยชน์ต่อการฟื้นฟูเซลล์บนผิวตาที่เสียหาย โดยการเติมสารดังกล่าวลงบนผิวเซลล์ที่ได้รับความเสียหาย อาจช่วยลดการบวมน้ำของเซลล์ (deturgescence) และช่วยให้เซลล์กลับสู่สภาวะการทำงานตามปกติได้ โดยความแตกต่างของ colloidal osmolality จะมีผลต่อการไหลของน้ำผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ และที่สำคัญ ภายใต้สภาวะเครียดจากการมีความเข้มข้นของสารละลายสูง สารหล่อลื่นเหล่านี้อาจช่วยยับยั้งการอักเสบได้
สารเพิ่มความหนืดในน้ำตาเทียม
ตัวอย่างของสารเพิ่มความหนืดที่นิยมใช้ ได้แก่ carboxymethylcellulose (CMC), hydroxymethylcellulose (HMC), polyvinyl alcohol, polyethylene glycol, glycol 400, propylene glycol HMC, hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) และ carbomer (polyacrylic acid)
การเติมสารที่โครงสร้างทางโมเลกุลมีขนาดใหญ่ (macromolecular components) ลงในน้ำตาเทียม จะช่วยเพิ่มระยะเวลาการคงอยู่ของน้ำตาเทียมบนผิวตา ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายตาได้นานขึ้น เช่น CMC ที่มีคุณสมบัติในการจับและคงตัวอยู่บนเซลล์เยื่อบุผิวมนุษย์และช่วยสมานแผลได้ นอกจากนี้ สารกลุ่มนี้ยังมีบทบาทในการปกป้องเซลล์เยื่อบุผิวของดวงตาได้อีกด้วย โดย HMC มีคุณสมบัติในการเคลือบและปกป้องพื้นผิวเยื่อบุผิว และช่วยฟื้นฟูการทำงานของ mucins ในการปกป้องเยื่อบุผิวตา ขณะที่ CMC มีคุณสมบัติในการปกป้องเซลล์ (cytoprotective property) ซึ่งอาจช่วยกระตุ้นการสร้างเยื่อบุผิวของแผลที่กระจกตาขึ้นมาใหม่
ปัจจัยสำคัญของสารหล่อลื่น คือ การมีคุณสมบัติของ viscoelasticity โดยสารหล่อลื่นจะต้องมีความหนืด (viscous) เพียงพอที่จะคงอยู่บนผิวกระจกตาโดยไม่ถูกล้างออกได้ง่าย และในขณะเดียวกันต้องมีความยืดหยุ่น (elastic) มากพอที่จะคงอยู่เป็นชั้นเคลือบบนพื้นผิวตาได้โดยชั้นไม่แตกจากการเปิด-ปิดเปลือกตา สำหรับการใช้เวลากลางคืน แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาที่ประกอบด้วยสารที่มีความหนืดสูง ขณะที่ในช่วงกลางวัน แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาที่ประกอบด้วยสารที่มีความหนืดต่ำกว่า
อีกปัจจัยที่สำคัญ คือ ความสามารถในการหล่อลื่น (lubricity) หรือความสามารถของสารหล่อลื่นในการลดแรงเสียดทานที่เกิดขึ้นระหว่างผิวตากับขอบเปลือกตาในระหว่างการกะพริบตา สารที่มีความหนืดมากและมีน้ำหนักโมเลกุลสูงอาจไปรบกวนการมองเห็น ทำให้เห็นภาพไม่ชัด และอาจมีการจับตัวเป็นคราบและแห้งติดขนตา ซึ่งเป็นข้อจำกัดที่สำคัญในผู้ป่วยที่มีอาการตาแห้งระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง สามารถใช้ castor oil หรือ mineral oil ในการช่วยฟื้นฟูหรือเพิ่มชั้นไขมันของฟิล์มน้ำตา มีการศึกษาพบว่า hyaluronic acid ที่ความเข้มข้น 0.2% มีระยะเวลาการคงอยู่บนพื้นผิวตาได้มากกว่า HPMC ความเข้มข้น 0.3% หรือ polyvinyl alcohol ความเข้มข้น 1.4% นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่า การใช้ CMC ร่วมกับ hyaluronic acid ให้ผลลดอาการและอาการแสดงของกลุ่มอาการตาแห้งได้ดีกว่าการใช้ CMC เพียงอย่างเดียว
สารต้านการอักเสบ
สารต้านการอักเสบมีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับกระจกตาและยังคงมีอาการอย่างต่อเนื่องแม้ใช้สารหล่อลื่นดวงตาหรือน้ำตาเทียมอย่างต่อเนื่องแล้ว
ยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตา
ยาหยอดตากลุ่ม corticosteroids มีฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการอักเสบได้อย่างรวดเร็ว และช่วยบรรเทาอาการและอาการแสดงทั้งในผู้ที่มีและไม่มีภาวะ Sjögren syndrome ผลจากการศึกษาพบว่า ยากลุ่มนี้ช่วยลดความรุนแรงของอาการจากการลดลงของ symptom severity score มีการติดสี fluorescein และ rose bengal ลดลง มีจำนวนเซลล์ที่แสดง human leukocyte antigen-DR ลดลง และมีการเพิ่มขึ้นของจำนวน goblet cells หลังใช้ยา 2–4 สัปดาห์ในผู้ที่ตาแห้งระดับปานกลางถึงรุนแรง อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ในระยะยาว เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงได้ แต่สามารถพิจารณาให้ในระยะสั้นและซ้ำเป็นระยะ เพื่อควบคุมการกำเริบของโรค และในผู้ที่มีอาการระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น ๆ
ยา cyclosporine
ยา cyclosporine ยับยั้งการกระตุ้นของ T lymphocyte แต่ไม่ส่งผลกระทบโดยตรงต่อ T lymphocyte ช่วยลดการติดสี fluorescein ของกระจกตา เพิ่มการหลั่งน้ำตาทั้งแบบที่หลั่งตามปกติและหลั่งจากปฏิกิริยาการตอบสนองของร่างกาย ช่วยลดอาการตาพร่า ลดการใช้น้ำตาเทียม และเพิ่มคะแนนการประเมินการตอบสนองโดยรวมต่อการรักษา โดยยา cyclosporine ต้องใช้ต่อเนื่อง 2–4 สัปดาห์จึงจะเริ่มเห็นผล และพบว่ายังคงให้ผลดีต่อเนื่องนานกว่า 6 เดือนแม้หยุดใช้ยาแล้ว
สามารถพิจารณาเริ่มใช้ยาก่อนเพื่อควบคุมการอักเสบในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการตาแห้งแบบรุนแรง ควรติดตามอาการหลังเริ่มใช้ยาแล้ว 1 เดือน และทุก ๆ 3 เดือน สามารถพิจารณาลดความถี่การใช้ยาเหลือวันละ 1 ครั้งเมื่อใช้ยาครบ 1 ปีได้โดยประสิทธิภาพในการรักษายังคงอยู่ ผลจากการศึกษาพบว่า ผู้ที่ใช้ยาสามารถทนต่อยาได้ดีในระยะยาว (24 เดือน) โดยไม่พบการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แบบทั่วร่างกาย (systemic AEs)
ยา cyclosporine เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยมากกว่าการใช้ยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตา การใช้ร่วมกับยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตาอาจช่วยให้เกิดการตอบสนองโดยต้านอักเสบได้เร็วขึ้น โดยกระตุ้นการเกิด apoptosis ของ lymphocyte การเริ่มใช้ยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตาในระยะสั้นพร้อมหรือก่อนเริ่มยา cyclosporine เล็กน้อย อาจให้ผลการรักษาที่ดีกว่า นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ในผู้ที่มีภาวะตาแห้งที่ได้รับการอุดท่อน้ำตา (punctal occlusion) ได้ ยา cyclosporine ยังช่วยปรับสภาพของพื้นผิวตาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อป้องกันหรือบรรเทาความรุนแรงของอาการตาแห้งหลังการทำ LASIK เมื่อใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นดวงตาและอาหารเสริมในผู้ที่มีความเหมาะสมในการผ่าตัดแก้ไขค่าสายตา และยังอาจช่วยฟื้นฟูเส้นประสาทบริเวณกระจกตาหรือเพิ่มความไวของเส้นประสาท ทำให้การฟื้นตัวของการมองเห็นดีขึ้นและเร็วยิ่งขึ้น
ยา lifitegrast
Lifitegrast เป็นยากลุ่ม lymphocyte function-associated antigen 1 (LFA-1) antagonist ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งการจับกันของ lymphocyte กับโมเลกุลยึดเกาะที่มีการแสดงออกเพิ่มขึ้น ยานี้จะช่วยบรรเทาทั้งอาการแสดง (เช่น ที่บริเวณกระจกตาและเยื่อบุตา) และอาการแสดง (เช่น คะแนนความแห้งของตาและความไม่สบายตา) หลังใช้ยาไปแล้วประมาณ 3 เดือน อย่างไรก็ตาม ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิผลและความปลอดภัยในระยะยาว
ยากลุ่ม macrolides
ตัวอย่างยาในกลุ่ม ได้แก่ ยา azithromycin
ยากลุ่ม macrolides ช่วยลดการสะสมของ cholesterol, cholesterol esters, phospholipids และ lysosomes ในเซลล์ meibomian gland ของมนุษย์ได้อย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับยา doxycycline, ยา minocycline และยา tetracycline โดยฤทธิ์ต้านการอักเสบของยากลุ่มนี้อาจช่วยลดการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียและลดการอักเสบที่เปลือกตาในผู้ที่มีการทำงานของ meibomian gland บกพร่องจากโรค rosacea
ยากลุ่ม tetracyclines
ตัวอย่างยาในกลุ่ม ได้แก่ ยา doxycycline, ยา minocycline
ยากลุ่ม tetracyclines เป็นยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง โดยยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนของแบคทีเรียโดยการไปจับกับ aminoacyl-transfer ribonucleic acid (tRNA) บน messenger RNA (mRNA)-ribosome complex ยากลุ่มนี้ช่วยลดการสร้าง cytokines ที่เกี่ยงข้องกับกระบวนการอักเสบ เช่น interleukin-1 (IL-1) และ tumor necrosis factor-α (TNF-α) ยับยั้งการทำงานของ collagenase, phospholipase A2 และ matrix metalloproteinases และมีฤทธิ์ต้านการสร้างหลอดเลือดใหม่ (antiangiogenic properties) โดยอาจช่วยบรรเทาอาการตาแห้งในผู้ที่มี ocular rosacea หรือผู้ที่มีการทำงานของ meibomian gland บกพร่อง
ยากระตุ้นการหลั่งน้ำตา (secretagogues)
ยา cevimeline
Cevimeline เป็นยากลุ่ม muscarinic acetylcholine receptor agonist ที่ใช้ในการรักษากลุ่มอาการตาแห้งจาก Sjögren syndrome ผลจากการศึกษาพบว่า ยา cevimeline ช่วยบรรเทาอาการตาแห้งและปากแห้งให้ดีขึ้นได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยสามารถเพิ่มการหลั่งน้ำตาและน้ำลายได้ และเมื่อเปรียบเทียบกับยา pilocarpine พบว่า ยา cevimeline มีรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่า จึงทำให้ผู้ป่วยสามารถใช้ยาในระยะยาวได้ดีกว่าและให้ความร่วมมือในการรักษามากกว่า
ยา diquafosol
Diquafosol เป็นยากลุ่ม purinergic P2Y2 receptor agonist ที่กระตุ้นการหลั่งน้ำและ mucin จากเซลล์เยื่อบุตาขาวและ goblet cell มีการศึกษารายงานว่า ยานี้สามารถช่วยเพิ่มค่า TFBUT ลดการติดสี fluorescent บริเวณกระจกตาและเยื่อบุตา และมีคะแนนจาก Schirmer test ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์ที่ความเข้มข้น 3% ที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งหลายประเทศในทวีปเอเชีย
ยา pilocarpine
Pilocarpine เป็นยากลุ่ม muscarinic agonist ที่กระตุ้นการสร้างและการหลั่งน้ำตา เหงื่อ และน้ำลายในผู้ป่วย Sjögren syndrome อย่างไรก็ตาม ยานี้ช่วยบรรเทาอาการปากแห้งได้ดีกว่าอาการตาแห้ง โดยอาการตาแห้งจะเริ่มดีขึ้นหลังจากใช้ยาไปแล้วประมาณ 6–12 สัปดาห์ นอกจากนี้ ยังอาจเพิ่มจำนวน goblet cells แบบชั่วคราวได้ ยา pilocarpine มักจะนำไปใช้เฉพาะในผู้ที่มีอาการระดับปานกลางถึงรุนแรง ที่ทนต่อผลข้างเคียงแบบ cholinergic ได้
ยา varenicline
Varenicline เป็นยากลุ่ม nicotinic acetylcholine agonist ที่มีความจำเพาะสูง ออกฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทเพื่อกระตุ้นการผลิตฟิล์มน้ำตา ผลจากการศึกษาวิจัยทางคลินิกระยะที่ 3 พบว่า ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และผู้ป่วยที่ใช้ยาสามารถทนต่อยาได้ดี
สารชีวภาพทดแทนน้ำตา (biological tear substitutes)
ซีรัมจากเลือดผู้ป่วยเอง (autologous serum)
Autologous serum ประกอบด้วย fibronectin, วิตามินเอ, cytokines, growth factors และสารต้านการอักเสบ ผลจากการศึกษาพบว่า ซีรัมและผลิตภัณฑ์จากเลือดอื่น ๆ มีคุณสมบัติทางชีวเคมีที่ส่งเสริมการสมานแผลของกระจกตา ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วย Sjögren syndrome, graft-versus-host disease, Stevens-Johnson syndrome, cicatricial pemphigoid รวมถึงโรคอื่น ๆ อีกมากมาย โดยช่วยลดอาการตาแห้ง เพิ่มค่า TFBUT และลด rose bengal staining score ได้ดีกว่าน้ำตาเทียมทั่วไปจากการศึกษาวิจัย
การปลูกถ่ายต่อมน้ำลายของตนเอง
เป็นทางเลือกเพื่อทดแทนชั้นเมือกและชั้นน้ำของฟิล์มน้ำตาที่ขาดไป ซึ่งเป็นวิธีที่แนะนำเฉพาะในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระยะท้ายที่มีการขาดน้ำตาอย่างสมบูรณ์ มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวตา (conjunctivalization) และมีอาการปวดรุนแรงอย่างต่อเนื่องแม้ได้รับการอุดท่อน้ำตาและหยอดสารหล่อลื่นดวงตาชนิดไม่มีสารกันเสียทุกชั่วโมงแล้วก็ตาม โดยวิธีนี้ช่วยให้ผลจาก Schirmer test, TFBUT และการติดสี rose bengal ดีขึ้นอย่างชัดเจน ช่วยลดอาการไม่สบายตา รวมถึงลดความจำเป็นในการใช้ยาหยอดตาได้
ซีรัมจากสายสะดือ (umbilical cord serum)
Umbilical cord serum มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบทั่วร่างกาย เป็นโรคโลหิตจาง หรือโรคเรื้อรังอื่น ๆ ที่ไม่สามารถใช้ autologous serum ได้ โดยจะช่วยให้อาการตาแห้ง ค่า TFBUT รวมทั้งผลการย้อมสีของกระจกตาดีขึ้น และช่วยให้ผลจากการตรวจ impression cytology ดีขึ้นในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบเดิม และในผู้ป่วย ocular graft-versus-host disease ผลจากการศึกษาพบว่า umbilical cord serum สามารถลดอาการและลด corneal fluorescein staining score ในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระดับรุนแรง และเพิ่มจำนวน goblet cells ได้มากกว่าการใช้ autologous serum ในผู้ป่วย Sjögren syndrome
สารต้านอนุมูลอิสระ
Skulachev ions (SkQ1)
SkQ1 เป็นยาหยอดตาตัวแรกที่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศรัสเซีย โดยออกฤทธิ์มุ่งเป้าไปที่ภาวะ oxidative stress ภายในไมโทคอนเดรีย ผลจากการศึกษาพบว่า SkQ1 ช่วยให้อาการตาแห้งดีขึ้น มีการติดสีที่กระจกตาลดลง และช่วยสมานแผลบริเวณเยื่อบุผิวกระจกตาได้
ยาที่อยู่ในการศึกษาวิจัย (investigational agents)
ยา rebamipide
Rebamipide เป็นอนุพันธ์ของ quinolinone ที่ช่วยเพิ่มระดับ prostaglandin E2 และ I1 ซึ่งกระตุ้นการหลั่ง mucin จาก conjunctival goblet cells ส่งผลให้การสมานตัวของพื้นผิวตาดีขึ้นและเพิ่มความเสถียรของฟิล์มน้ำตา ผลจากการศึกษาแบบ multicenter, randomized, double-blind ระยะที่ IIb/III แสดงให้เห็นว่า ยา rebamipide ช่วยเพิ่มค่า TFBUT และมีผลจาก Schirmer test ที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก
ผลิตภัณฑ์กลุ่มนี้เป็นสารละลายชนิด hypotonic หรือ isotonic ซึ่งมีส่วนประกอบของอิเล็กโทรไลต์ สารลดแรงตึงผิว และสารเพิ่มความหนืดหลากหลายชนิด โดยควรเป็นสูตรที่ปราศจากสารกันเสีย (preservative-free) และมีส่วนประกอบของ potassium, bicarbonate และอิเล็กโทรไลต์อื่น ๆ รวมถึงมีระบบพอลิเมอร์ที่ช่วยเพิ่มระยะเวลาการคงตัวของน้ำตาเทียมบนผิวตา เช่น น้ำตาเทียมที่มีสารกันเสียชนิดที่ไม่ใช่ benzalkonium chloride (nonbenzalkonium chloride; non-BAK) อาจสามารถใช้ได้ในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
หน้าที่หลักของน้ำตาเทียม คือ ช่วยหล่อลื่นผิวดวงตาจากคุณสมบัติของน้ำตาเทียมที่มีความหนืดและมีคุณสมบัติในการยึดเกาะกับชั้นเมือก (mucoadhesive property) โดยจะช่วยเพิ่มปริมาตรของน้ำตาและสามารถทดแทนชั้นฟิล์มน้ำตาได้อย่างน้อยหนึ่งชั้น และยังช่วยบรรเทาอาการตาแห้งในระยะสั้น ช่วยลดการอักเสบโดยการเจือจางหรือชะล้างสารที่ทำให้เกิดการอักเสบออกจากผิวดวงตา อย่างไรก็ตาม น้ำตาเทียมเหล่านี้ไม่สามารถทดแทนสารกลุ่ม cytokine หรือ growth factors ตามธรรมชาติได้ และไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ
โดยทั่วไปแล้ว น้ำตาเทียมไม่สามารถเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพของผิวตาได้โดยตรง แต่มีการศึกษาบางส่วนพบว่า การใช้น้ำตาเทียมอย่างสม่ำเสมอสามารถเพิ่มค่าเวลาการแตกของฟิล์มน้ำตา (TFBUT) และลดจุดแห้งบนผิวดวงตา ซึ่งบ่งชี้ถึงผลในการซ่อมแซมเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาส่วนผิวนอกและชั้น glycocalyx
การเลือกใช้น้ำตาเทียมขึ้นกับความเข้มข้นของสารละลาย ชนิดของอิเล็กโทรไลต์ ค่า osmolarity ระบบพอลิเมอร์หรือสารเพิ่มความหนืด และการมีหรือไม่มีสารกันเสีย ทั้งนี้ ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่าน้ำตาเทียมชนิดใดมีประสิทธิภาพเหนือกว่าชนิดอื่น
Dry Eye Syndrome_Management 1สารหล่อลื่นดวงตาชนิดไม่มีสารกันเสีย
สารหล่อลื่นดวงตาชนิดไม่มีสารกันเสีย (preservative-free lubricants) สามารถใช้ได้บ่อยตามที่ต้องการโดยไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงเนื่องจากพิษของสารกันเสีย เช่น BAK และ disodium ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) ที่อาจทำให้เกิดการระคายเคืองตาและกระตุ้นอาการตาแห้ง โดยความเป็นพิษของ BAK ขึ้นอยู่กับความเข้มข้น ความถี่ในการใช้ ระดับการหลั่งน้ำตา และความรุนแรงของโรคที่พื้นผิวดวงตา นอกจากนี้ BAK อาจทำให้เซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาถูกทำลาย เส้นประสาทที่กระจกตาถูกทำลาย ทำให้การสมานแผลเกิดขึ้นช้าลง และทำให้ฟิล์มน้ำตาไม่คงตัว ทั้งนี้ ผู้ที่มีอาการตาแห้งในระดับเล็กน้อยอาจทนต่อการใช้สารหล่อลื่นดวงตาชนิดที่มีสารกันเสียได้ หากใช้ไม่เกิน 4–6 ครั้งต่อวัน
ในการรักษาผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งในระดับปานกลางถึงรุนแรง ควรพิจารณาถึงการมีหรือไม่มีสารกันเสีย ซึ่งสำคัญมากกว่าชนิดของพอลิเมอร์ เช่น ความเป็นพิษของ BAK จะสูงขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะตาแห้งรุนแรงเนื่องจากมีการหลั่งน้ำตาและการหมุนเวียนต่ำ ดังนั้น จึงแนะนำให้ผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะตาแห้งรุนแรง มีโรคที่พื้นผิวดวงตา มีการหลั่งน้ำตาบกพร่อง และในผู้ที่ใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสียเป็นประจำ
Perfluorohexyloctane เป็นสารหล่อลื่นดวงตาชนิดใหม่ที่ไม่มีสารกันเสีย ที่ได้รับการรับรองจาก FDA ในการใช้สำหรับการรักษากลุ่มอาการตาแห้ง โดยมีการศึกษาพบว่า สามารถช่วยให้อาการตาแห้งของผู้ป่วยที่เกิดจาก meibomian gland ทำงานบกพร่องนั้น ดีขึ้นอย่างชัดเจน
สารหล่อลื่นดวงตาเหล่านี้อยู่ในรูปแบบที่หลากหลาย ทั้งในรูปแบบของเหลวหยอดตา เจล น้ำมัน ยาขี้ผึ้งป้ายตา และในรูปแบบ ocular inserts โดยเจลที่ประกอบด้วยพอลิเมอร์ชนิด cross-linked ที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูง จะช่วยให้เจลคงตัวอยู่บนผิวตาได้ยาวนานกว่าในรูปแบบน้ำ ขณะที่ยาขี้ผึ้งป้ายตาจะมีส่วนผสมของ mineral oil และ petrolatum ซึ่งมีระยะเวลาการคงตัวอยู่บนผิวตานานกว่าทั้งรูปแบบน้ำและเจล แต่จะมีผลกระทบต่อการมองเห็นมากกว่าเจลอย่างมีนัยสำคัญ จึงแนะนำให้ใช้ก่อนนอน ส่วน ocular inserts จะมีลักษณะเป็นแท่งขนาดเล็กที่ทำขึ้นจาก hydroxypropyl cellulose ละลายอย่างช้า ๆ และออกฤทธิ์ได้อย่างยาวนาน ถูกออกแบบขึ้นมาเพื่อลดความถี่ในการหยอดน้ำตาเทียม อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของ ocular inserts คือ อาจทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบายตาจากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในถุงเยื่อบุตาล่างได้
สารหล่อลื่นดวงตาที่มีอิเล็กโทรไลต์หรือไอออน เช่น potassium หรือ bicarbonate
สารหล่อลื่นดวงตาที่มีส่วนประกอบของอิเล็กโทรไลต์หรือไอออน (electrolyte- หรือ ion-containing lubricants) สามารถช่วยฟื้นฟูความเสียหายของผิวดวงตาจากภาวะตาแห้งได้ สารเหล่านี้เป็นสารละลายบัฟเฟอร์ที่มีหน้าที่ช่วยรักษาสมดุลของความเป็นกรด-ด่างให้คงที่ มักประกอบด้วย potassium, calcium, magnesium, phosphate, bicarbonate และ sodium chloride ใช้เพื่อช่วยคงสภาพเยื่อบุผิวตา
Potassium มีความสำคัญอย่างยิ่งในการช่วยคงสภาพความหนาของกระจกตา น้ำตาที่มีปริมาณของ potassium ที่สูงอาจช่วยปกป้องเยื่อบุผิวกระจกตาจากรังสียูวีบีได้ และพบว่า การมีระดับโพแทสเซียมที่ลดลงอาจทำให้ความหนาของกระจกตาเพิ่มขึ้นได้ ขณะที่ bicarbonate มีบทบาทในการช่วยส่งเสริมการฟื้นฟูการทำงานของเยื่อบุผิวตาที่เสียหาย และช่วยรักษาโครงสร้างภายในของเยื่อบุผิวตาให้เป็นปกติ อีกทั้งยังช่วยคงสภาพชั้น mucin ของฟิล์มน้ำตา อย่างไรก็ตาม น้ำตาเทียมส่วนใหญ่มีองค์ประกอบที่แตกต่างจากน้ำตาธรรมชาติของมนุษย์ แม้ว่าสูตรที่พัฒนาขึ้นใหม่บางชนิดจะพยายามเลียนแบบองค์ประกอบและปริมาณของอิเล็กโทรไลต์ในน้ำตาธรรมชาติของมนุษย์แล้วก็ตาม
สารหล่อลื่นดวงตาชนิดที่มีแรงดันออสโมซิสต่ำ
สารหล่อลื่นดวงตาชนิดที่มีแรงดันออสโมซิสต่ำ (hypo-osmotic lubricants) มีความสำคัญเช่นกัน เนื่องจากในผู้ที่มีภาวะตาแห้งมักมีความเข้มข้นของสารละลายในฟิล์มน้ำตาสูง ที่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งในด้านรูปร่างและทางชีวเคมีของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตาขาว และกระตุ้นการอักเสบ ด้วยเหตุนี้ จึงมีการเติมสารละลายต่าง ๆ เช่น กลีเซอรีน, erythritol และ levocarnitine ในน้ำตาเทียม เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากภาวะความเข้มข้นของสารละลายสูง โดยอาศัยแนวคิดที่ว่าสารเหล่านี้สามารถกระจายตัวระหว่างชั้นน้ำตาและของเหลวภายในเซลล์ ซึ่งช่วยปกป้องเซลล์จากอันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้จากการที่น้ำตามีความเข้มข้นของสารละลายสูง
สารหล่อลื่นดวงตาที่มีค่า colloidal osmolality สูงอาจมีประโยชน์ต่อการฟื้นฟูเซลล์บนผิวตาที่เสียหาย โดยการเติมสารดังกล่าวลงบนผิวเซลล์ที่ได้รับความเสียหาย อาจช่วยลดการบวมน้ำของเซลล์ (deturgescence) และช่วยให้เซลล์กลับสู่สภาวะการทำงานตามปกติได้ โดยความแตกต่างของ colloidal osmolality จะมีผลต่อการไหลของน้ำผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ และที่สำคัญ ภายใต้สภาวะเครียดจากการมีความเข้มข้นของสารละลายสูง สารหล่อลื่นเหล่านี้อาจช่วยยับยั้งการอักเสบได้
สารเพิ่มความหนืดในน้ำตาเทียม
ตัวอย่างของสารเพิ่มความหนืดที่นิยมใช้ ได้แก่ carboxymethylcellulose (CMC), hydroxymethylcellulose (HMC), polyvinyl alcohol, polyethylene glycol, glycol 400, propylene glycol HMC, hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) และ carbomer (polyacrylic acid)
การเติมสารที่โครงสร้างทางโมเลกุลมีขนาดใหญ่ (macromolecular components) ลงในน้ำตาเทียม จะช่วยเพิ่มระยะเวลาการคงอยู่ของน้ำตาเทียมบนผิวตา ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายตาได้นานขึ้น เช่น CMC ที่มีคุณสมบัติในการจับและคงตัวอยู่บนเซลล์เยื่อบุผิวมนุษย์และช่วยสมานแผลได้ นอกจากนี้ สารกลุ่มนี้ยังมีบทบาทในการปกป้องเซลล์เยื่อบุผิวของดวงตาได้อีกด้วย โดย HMC มีคุณสมบัติในการเคลือบและปกป้องพื้นผิวเยื่อบุผิว และช่วยฟื้นฟูการทำงานของ mucins ในการปกป้องเยื่อบุผิวตา ขณะที่ CMC มีคุณสมบัติในการปกป้องเซลล์ (cytoprotective property) ซึ่งอาจช่วยกระตุ้นการสร้างเยื่อบุผิวของแผลที่กระจกตาขึ้นมาใหม่
ปัจจัยสำคัญของสารหล่อลื่น คือ การมีคุณสมบัติของ viscoelasticity โดยสารหล่อลื่นจะต้องมีความหนืด (viscous) เพียงพอที่จะคงอยู่บนผิวกระจกตาโดยไม่ถูกล้างออกได้ง่าย และในขณะเดียวกันต้องมีความยืดหยุ่น (elastic) มากพอที่จะคงอยู่เป็นชั้นเคลือบบนพื้นผิวตาได้โดยชั้นไม่แตกจากการเปิด-ปิดเปลือกตา สำหรับการใช้เวลากลางคืน แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาที่ประกอบด้วยสารที่มีความหนืดสูง ขณะที่ในช่วงกลางวัน แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาที่ประกอบด้วยสารที่มีความหนืดต่ำกว่า
อีกปัจจัยที่สำคัญ คือ ความสามารถในการหล่อลื่น (lubricity) หรือความสามารถของสารหล่อลื่นในการลดแรงเสียดทานที่เกิดขึ้นระหว่างผิวตากับขอบเปลือกตาในระหว่างการกะพริบตา สารที่มีความหนืดมากและมีน้ำหนักโมเลกุลสูงอาจไปรบกวนการมองเห็น ทำให้เห็นภาพไม่ชัด และอาจมีการจับตัวเป็นคราบและแห้งติดขนตา ซึ่งเป็นข้อจำกัดที่สำคัญในผู้ป่วยที่มีอาการตาแห้งระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง สามารถใช้ castor oil หรือ mineral oil ในการช่วยฟื้นฟูหรือเพิ่มชั้นไขมันของฟิล์มน้ำตา มีการศึกษาพบว่า hyaluronic acid ที่ความเข้มข้น 0.2% มีระยะเวลาการคงอยู่บนพื้นผิวตาได้มากกว่า HPMC ความเข้มข้น 0.3% หรือ polyvinyl alcohol ความเข้มข้น 1.4% นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่า การใช้ CMC ร่วมกับ hyaluronic acid ให้ผลลดอาการและอาการแสดงของกลุ่มอาการตาแห้งได้ดีกว่าการใช้ CMC เพียงอย่างเดียว
สารต้านการอักเสบ
สารต้านการอักเสบมีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับกระจกตาและยังคงมีอาการอย่างต่อเนื่องแม้ใช้สารหล่อลื่นดวงตาหรือน้ำตาเทียมอย่างต่อเนื่องแล้ว
ยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตา
ยาหยอดตากลุ่ม corticosteroids มีฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการอักเสบได้อย่างรวดเร็ว และช่วยบรรเทาอาการและอาการแสดงทั้งในผู้ที่มีและไม่มีภาวะ Sjögren syndrome ผลจากการศึกษาพบว่า ยากลุ่มนี้ช่วยลดความรุนแรงของอาการจากการลดลงของ symptom severity score มีการติดสี fluorescein และ rose bengal ลดลง มีจำนวนเซลล์ที่แสดง human leukocyte antigen-DR ลดลง และมีการเพิ่มขึ้นของจำนวน goblet cells หลังใช้ยา 2–4 สัปดาห์ในผู้ที่ตาแห้งระดับปานกลางถึงรุนแรง อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ในระยะยาว เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงได้ แต่สามารถพิจารณาให้ในระยะสั้นและซ้ำเป็นระยะ เพื่อควบคุมการกำเริบของโรค และในผู้ที่มีอาการระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น ๆ
ยา cyclosporine
ยา cyclosporine ยับยั้งการกระตุ้นของ T lymphocyte แต่ไม่ส่งผลกระทบโดยตรงต่อ T lymphocyte ช่วยลดการติดสี fluorescein ของกระจกตา เพิ่มการหลั่งน้ำตาทั้งแบบที่หลั่งตามปกติและหลั่งจากปฏิกิริยาการตอบสนองของร่างกาย ช่วยลดอาการตาพร่า ลดการใช้น้ำตาเทียม และเพิ่มคะแนนการประเมินการตอบสนองโดยรวมต่อการรักษา โดยยา cyclosporine ต้องใช้ต่อเนื่อง 2–4 สัปดาห์จึงจะเริ่มเห็นผล และพบว่ายังคงให้ผลดีต่อเนื่องนานกว่า 6 เดือนแม้หยุดใช้ยาแล้ว
สามารถพิจารณาเริ่มใช้ยาก่อนเพื่อควบคุมการอักเสบในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการตาแห้งแบบรุนแรง ควรติดตามอาการหลังเริ่มใช้ยาแล้ว 1 เดือน และทุก ๆ 3 เดือน สามารถพิจารณาลดความถี่การใช้ยาเหลือวันละ 1 ครั้งเมื่อใช้ยาครบ 1 ปีได้โดยประสิทธิภาพในการรักษายังคงอยู่ ผลจากการศึกษาพบว่า ผู้ที่ใช้ยาสามารถทนต่อยาได้ดีในระยะยาว (24 เดือน) โดยไม่พบการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แบบทั่วร่างกาย (systemic AEs)
ยา cyclosporine เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยมากกว่าการใช้ยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตา การใช้ร่วมกับยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตาอาจช่วยให้เกิดการตอบสนองโดยต้านอักเสบได้เร็วขึ้น โดยกระตุ้นการเกิด apoptosis ของ lymphocyte การเริ่มใช้ยากลุ่ม corticosteroids ชนิดหยอดตาในระยะสั้นพร้อมหรือก่อนเริ่มยา cyclosporine เล็กน้อย อาจให้ผลการรักษาที่ดีกว่า นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ในผู้ที่มีภาวะตาแห้งที่ได้รับการอุดท่อน้ำตา (punctal occlusion) ได้ ยา cyclosporine ยังช่วยปรับสภาพของพื้นผิวตาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อป้องกันหรือบรรเทาความรุนแรงของอาการตาแห้งหลังการทำ LASIK เมื่อใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นดวงตาและอาหารเสริมในผู้ที่มีความเหมาะสมในการผ่าตัดแก้ไขค่าสายตา และยังอาจช่วยฟื้นฟูเส้นประสาทบริเวณกระจกตาหรือเพิ่มความไวของเส้นประสาท ทำให้การฟื้นตัวของการมองเห็นดีขึ้นและเร็วยิ่งขึ้น
ยา lifitegrast
Lifitegrast เป็นยากลุ่ม lymphocyte function-associated antigen 1 (LFA-1) antagonist ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งการจับกันของ lymphocyte กับโมเลกุลยึดเกาะที่มีการแสดงออกเพิ่มขึ้น ยานี้จะช่วยบรรเทาทั้งอาการแสดง (เช่น ที่บริเวณกระจกตาและเยื่อบุตา) และอาการแสดง (เช่น คะแนนความแห้งของตาและความไม่สบายตา) หลังใช้ยาไปแล้วประมาณ 3 เดือน อย่างไรก็ตาม ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิผลและความปลอดภัยในระยะยาว
ยากลุ่ม macrolides
ตัวอย่างยาในกลุ่ม ได้แก่ ยา azithromycin
ยากลุ่ม macrolides ช่วยลดการสะสมของ cholesterol, cholesterol esters, phospholipids และ lysosomes ในเซลล์ meibomian gland ของมนุษย์ได้อย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับยา doxycycline, ยา minocycline และยา tetracycline โดยฤทธิ์ต้านการอักเสบของยากลุ่มนี้อาจช่วยลดการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียและลดการอักเสบที่เปลือกตาในผู้ที่มีการทำงานของ meibomian gland บกพร่องจากโรค rosacea
ยากลุ่ม tetracyclines
ตัวอย่างยาในกลุ่ม ได้แก่ ยา doxycycline, ยา minocycline
ยากลุ่ม tetracyclines เป็นยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง โดยยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีนของแบคทีเรียโดยการไปจับกับ aminoacyl-transfer ribonucleic acid (tRNA) บน messenger RNA (mRNA)-ribosome complex ยากลุ่มนี้ช่วยลดการสร้าง cytokines ที่เกี่ยงข้องกับกระบวนการอักเสบ เช่น interleukin-1 (IL-1) และ tumor necrosis factor-α (TNF-α) ยับยั้งการทำงานของ collagenase, phospholipase A2 และ matrix metalloproteinases และมีฤทธิ์ต้านการสร้างหลอดเลือดใหม่ (antiangiogenic properties) โดยอาจช่วยบรรเทาอาการตาแห้งในผู้ที่มี ocular rosacea หรือผู้ที่มีการทำงานของ meibomian gland บกพร่อง
ยากระตุ้นการหลั่งน้ำตา (secretagogues)
ยา cevimeline
Cevimeline เป็นยากลุ่ม muscarinic acetylcholine receptor agonist ที่ใช้ในการรักษากลุ่มอาการตาแห้งจาก Sjögren syndrome ผลจากการศึกษาพบว่า ยา cevimeline ช่วยบรรเทาอาการตาแห้งและปากแห้งให้ดีขึ้นได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยสามารถเพิ่มการหลั่งน้ำตาและน้ำลายได้ และเมื่อเปรียบเทียบกับยา pilocarpine พบว่า ยา cevimeline มีรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่า จึงทำให้ผู้ป่วยสามารถใช้ยาในระยะยาวได้ดีกว่าและให้ความร่วมมือในการรักษามากกว่า
ยา diquafosol
Diquafosol เป็นยากลุ่ม purinergic P2Y2 receptor agonist ที่กระตุ้นการหลั่งน้ำและ mucin จากเซลล์เยื่อบุตาขาวและ goblet cell มีการศึกษารายงานว่า ยานี้สามารถช่วยเพิ่มค่า TFBUT ลดการติดสี fluorescent บริเวณกระจกตาและเยื่อบุตา และมีคะแนนจาก Schirmer test ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์ที่ความเข้มข้น 3% ที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งหลายประเทศในทวีปเอเชีย
ยา pilocarpine
Pilocarpine เป็นยากลุ่ม muscarinic agonist ที่กระตุ้นการสร้างและการหลั่งน้ำตา เหงื่อ และน้ำลายในผู้ป่วย Sjögren syndrome อย่างไรก็ตาม ยานี้ช่วยบรรเทาอาการปากแห้งได้ดีกว่าอาการตาแห้ง โดยอาการตาแห้งจะเริ่มดีขึ้นหลังจากใช้ยาไปแล้วประมาณ 6–12 สัปดาห์ นอกจากนี้ ยังอาจเพิ่มจำนวน goblet cells แบบชั่วคราวได้ ยา pilocarpine มักจะนำไปใช้เฉพาะในผู้ที่มีอาการระดับปานกลางถึงรุนแรง ที่ทนต่อผลข้างเคียงแบบ cholinergic ได้
ยา varenicline
Varenicline เป็นยากลุ่ม nicotinic acetylcholine agonist ที่มีความจำเพาะสูง ออกฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทเพื่อกระตุ้นการผลิตฟิล์มน้ำตา ผลจากการศึกษาวิจัยทางคลินิกระยะที่ 3 พบว่า ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และผู้ป่วยที่ใช้ยาสามารถทนต่อยาได้ดี
สารชีวภาพทดแทนน้ำตา (biological tear substitutes)
ซีรัมจากเลือดผู้ป่วยเอง (autologous serum)
Autologous serum ประกอบด้วย fibronectin, วิตามินเอ, cytokines, growth factors และสารต้านการอักเสบ ผลจากการศึกษาพบว่า ซีรัมและผลิตภัณฑ์จากเลือดอื่น ๆ มีคุณสมบัติทางชีวเคมีที่ส่งเสริมการสมานแผลของกระจกตา ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วย Sjögren syndrome, graft-versus-host disease, Stevens-Johnson syndrome, cicatricial pemphigoid รวมถึงโรคอื่น ๆ อีกมากมาย โดยช่วยลดอาการตาแห้ง เพิ่มค่า TFBUT และลด rose bengal staining score ได้ดีกว่าน้ำตาเทียมทั่วไปจากการศึกษาวิจัย
การปลูกถ่ายต่อมน้ำลายของตนเอง
เป็นทางเลือกเพื่อทดแทนชั้นเมือกและชั้นน้ำของฟิล์มน้ำตาที่ขาดไป ซึ่งเป็นวิธีที่แนะนำเฉพาะในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระยะท้ายที่มีการขาดน้ำตาอย่างสมบูรณ์ มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวตา (conjunctivalization) และมีอาการปวดรุนแรงอย่างต่อเนื่องแม้ได้รับการอุดท่อน้ำตาและหยอดสารหล่อลื่นดวงตาชนิดไม่มีสารกันเสียทุกชั่วโมงแล้วก็ตาม โดยวิธีนี้ช่วยให้ผลจาก Schirmer test, TFBUT และการติดสี rose bengal ดีขึ้นอย่างชัดเจน ช่วยลดอาการไม่สบายตา รวมถึงลดความจำเป็นในการใช้ยาหยอดตาได้
ซีรัมจากสายสะดือ (umbilical cord serum)
Umbilical cord serum มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีการอักเสบทั่วร่างกาย เป็นโรคโลหิตจาง หรือโรคเรื้อรังอื่น ๆ ที่ไม่สามารถใช้ autologous serum ได้ โดยจะช่วยให้อาการตาแห้ง ค่า TFBUT รวมทั้งผลการย้อมสีของกระจกตาดีขึ้น และช่วยให้ผลจากการตรวจ impression cytology ดีขึ้นในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบเดิม และในผู้ป่วย ocular graft-versus-host disease ผลจากการศึกษาพบว่า umbilical cord serum สามารถลดอาการและลด corneal fluorescein staining score ในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระดับรุนแรง และเพิ่มจำนวน goblet cells ได้มากกว่าการใช้ autologous serum ในผู้ป่วย Sjögren syndrome
สารต้านอนุมูลอิสระ
Skulachev ions (SkQ1)
SkQ1 เป็นยาหยอดตาตัวแรกที่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศรัสเซีย โดยออกฤทธิ์มุ่งเป้าไปที่ภาวะ oxidative stress ภายในไมโทคอนเดรีย ผลจากการศึกษาพบว่า SkQ1 ช่วยให้อาการตาแห้งดีขึ้น มีการติดสีที่กระจกตาลดลง และช่วยสมานแผลบริเวณเยื่อบุผิวกระจกตาได้
ยาที่อยู่ในการศึกษาวิจัย (investigational agents)
ยา rebamipide
Rebamipide เป็นอนุพันธ์ของ quinolinone ที่ช่วยเพิ่มระดับ prostaglandin E2 และ I1 ซึ่งกระตุ้นการหลั่ง mucin จาก conjunctival goblet cells ส่งผลให้การสมานตัวของพื้นผิวตาดีขึ้นและเพิ่มความเสถียรของฟิล์มน้ำตา ผลจากการศึกษาแบบ multicenter, randomized, double-blind ระยะที่ IIb/III แสดงให้เห็นว่า ยา rebamipide ช่วยเพิ่มค่า TFBUT และมีผลจาก Schirmer test ที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก
การรักษาโดยไม่ใช้ยา
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยมีความสำคัญในการอธิบายถึงลักษณะเรื้อรังของกลุ่มอาการตาแห้ง รวมถึงการทำความเข้าใจที่มาของโรค กำหนดเป้าหมายการรักษา และชี้แจงแนวทางการดูแลรักษา นอกจากนี้ การปรับพฤติกรรมและสภาพแวดล้อมยังนับเป็นการช่วยบรรเทาอาการของโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงหรือหยุดใช้ยาที่กระตุ้นให้อาการแย่ลง เช่น การใช้ยาต้านฮีสทามีน หรือยาต้านเศร้า และหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่น ที่ที่มีความชื้นต่ำ หรือห้องที่ใช้เครื่องปรับอากาศ ในกรณีที่มีความชื้นต่ำ การเพิ่มความชื้นในอากาศจะช่วยลดการระเหยของน้ำตาได้ ผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งควรได้รับคำแนะนำให้พักสายตาโดยหลับตาเป็นระยะ ๆ ขณะอ่านหนังสือหรือใช้คอมพิวเตอร์ และปรับหน้าจอให้อยู่ต่ำกว่าระดับสายตาเพื่อลดการเปิดของเปลือกตา (interpalpebral aperture) นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงการอยู่ในสถานที่ที่มีอากาศร้อน ลมแรง ความชื้นต่ำ หรือการอยู่ในที่สูง รวมถึงอาจพิจารณาการสวมใส่แว่นตาที่ช่วยกักเก็บความชื้น และควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้คอนแท็กต์เลนส์อย่างถูกต้องด้วย
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ chronic blepharitis หรือ meibomian gland dysfunction ซึ่งมักมีการทำงานของน้ำตาที่ผิดปกติ การดูแลความสะอาดของเปลือกตาเป็นสิ่งสำคัญของกระบวนการรักษา การประคบร้อนบริเวณเปลือกตาจะช่วยลดความหนืดของน้ำมันที่เปลือกตา (meibum) และป้องกันการอุดตัน การทำความสะอาดเปลือกตาอย่างถูกวิธีจะช่วยกำจัดสิ่งที่ก่อความระคายเคือง เพิ่มการไหลเวียนโลหิต และเปิดท่อที่อุดตันในบริเวณ meibomian gland นอกจากนี้ อาหารยังเป็นอีกปัจจัยที่มีผลต่ออาการตาแห้ง โดยควรเพิ่มการบริโภคกรดไขมันชนิดโอเมกา 3 แต่ควรลดการบริโภคกรดไขมันชนิดโอเมกา 6 เนื่องจากโอเมกา 6 เป็นสารที่มีความเกี่ยวข้องกับการสร้าง proinflammatory mediators ที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบ ขณะที่ omega-3 มีฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างสารกลุ่มดังกล่าวและลดการผลิต cytokine ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ และสุดท้าย ควรแนะนำให้ผู้ป่วยให้รับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มี linoleic acid และ gamma-linoleic acid ซึ่งมีหลักฐานพบว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการ และลดการติดสี lissamine green ได้
Dry Eye Syndrome_Management
อุปกรณ์ช่วยกักเก็บน้ำตา
Punctal plugs
เป็นอุปกรณ์ที่ใช้เพื่อปิดรูเปิดของท่อน้ำตาชั่วคราวที่ตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง เพื่อช่วยให้น้ำตาคงอยู่บนผิวตานานขึ้นจากการลดการระบายของน้ำตา แนะนำให้ใช้วิธีนี้ในผู้ที่มีอาการตาแห้งที่มีผลจาก Schirmer test (เมื่อใช้ยาชา) <5 มิลลิเมตรภายในเวลา 5 นาที และพบหลักฐานของการติดสีที่บริเวณผิวดวงตา ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ส่วนประกอบของอุปกรณ์นี้ มีภาวะ punctal ectropion มีประวัติการอุดตันของท่อน้ำตา มีภาวะอักเสบของผิวตาที่ยังไม่ได้รับการรักษา หรือมีการติดเชื้อที่ของท่อน้ำตาหรือถุงน้ำตาทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจาก punctal plugs ที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ การหลุดของอุปกรณ์โดยไม่ตั้งใจ การติดเชื้อ การขยายของรูเปิดท่อน้ำตา การเคลื่อนตัวของอุปกรณ์เข้าสู่ด้านใน การเกิด biofilm หรือการติดเชื้อ และการเกิด pyogenic granuloma
แว่นตาช่วยกักเก็บความชื้น
แว่นตาช่วยกักเก็บความชื้น (moisture chamber spectacles) คือแว่นตาชนิดพิเศษที่ช่วยชะลอการระเหยของน้ำตา โดยลดการไหลเวียนของอากาศบริเวณรอบดวงตาและรักษาความชื้นให้กับผิวตา ช่วยบรรเทาอาการไม่สบายตาจากภาวะตาแห้ง และสามารถช่วยเพิ่มระยะเวลาระหว่างการกะพริบตาแต่ละครั้งได้
คอนแท็กต์เลนส์
ตัวอย่าง ได้แก่ hydrophilic bandage contact lenses
คอนแท็กต์เลนส์ชนิดนี้อาจนำมาใช้เพื่อปกป้องและเพิ่มความชุ่มชื้นให้กับผิวกระจกตาในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระดับรุนแรง โดยพบว่าสามารถช่วยเพิ่มความคมชัดในการมองเห็นและเพิ่มความสบายตา ลดความผิดปกติของเยื่อบุผิวกระจกตา และช่วยในการสมานแผลของเยื่อบุผิวกระจกตาที่เป็นอย่างเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม การใช้ในผู้ที่มีอาการตาแห้งอาจมีความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการเกิดหลอดเลือดงอกใหม่ที่กระจกตา (corneal vascularization) และการติดเชื้อกระจกตาได้
Dry Eye Syndrome_Management 3
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยมีความสำคัญในการอธิบายถึงลักษณะเรื้อรังของกลุ่มอาการตาแห้ง รวมถึงการทำความเข้าใจที่มาของโรค กำหนดเป้าหมายการรักษา และชี้แจงแนวทางการดูแลรักษา นอกจากนี้ การปรับพฤติกรรมและสภาพแวดล้อมยังนับเป็นการช่วยบรรเทาอาการของโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงหรือหยุดใช้ยาที่กระตุ้นให้อาการแย่ลง เช่น การใช้ยาต้านฮีสทามีน หรือยาต้านเศร้า และหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่น ที่ที่มีความชื้นต่ำ หรือห้องที่ใช้เครื่องปรับอากาศ ในกรณีที่มีความชื้นต่ำ การเพิ่มความชื้นในอากาศจะช่วยลดการระเหยของน้ำตาได้ ผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งควรได้รับคำแนะนำให้พักสายตาโดยหลับตาเป็นระยะ ๆ ขณะอ่านหนังสือหรือใช้คอมพิวเตอร์ และปรับหน้าจอให้อยู่ต่ำกว่าระดับสายตาเพื่อลดการเปิดของเปลือกตา (interpalpebral aperture) นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงการอยู่ในสถานที่ที่มีอากาศร้อน ลมแรง ความชื้นต่ำ หรือการอยู่ในที่สูง รวมถึงอาจพิจารณาการสวมใส่แว่นตาที่ช่วยกักเก็บความชื้น และควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้คอนแท็กต์เลนส์อย่างถูกต้องด้วย
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ chronic blepharitis หรือ meibomian gland dysfunction ซึ่งมักมีการทำงานของน้ำตาที่ผิดปกติ การดูแลความสะอาดของเปลือกตาเป็นสิ่งสำคัญของกระบวนการรักษา การประคบร้อนบริเวณเปลือกตาจะช่วยลดความหนืดของน้ำมันที่เปลือกตา (meibum) และป้องกันการอุดตัน การทำความสะอาดเปลือกตาอย่างถูกวิธีจะช่วยกำจัดสิ่งที่ก่อความระคายเคือง เพิ่มการไหลเวียนโลหิต และเปิดท่อที่อุดตันในบริเวณ meibomian gland นอกจากนี้ อาหารยังเป็นอีกปัจจัยที่มีผลต่ออาการตาแห้ง โดยควรเพิ่มการบริโภคกรดไขมันชนิดโอเมกา 3 แต่ควรลดการบริโภคกรดไขมันชนิดโอเมกา 6 เนื่องจากโอเมกา 6 เป็นสารที่มีความเกี่ยวข้องกับการสร้าง proinflammatory mediators ที่กระตุ้นให้เกิดการอักเสบ ขณะที่ omega-3 มีฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างสารกลุ่มดังกล่าวและลดการผลิต cytokine ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ และสุดท้าย ควรแนะนำให้ผู้ป่วยให้รับประทานผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มี linoleic acid และ gamma-linoleic acid ซึ่งมีหลักฐานพบว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการ และลดการติดสี lissamine green ได้
Dry Eye Syndrome_Managementอุปกรณ์ช่วยกักเก็บน้ำตา
Punctal plugs
เป็นอุปกรณ์ที่ใช้เพื่อปิดรูเปิดของท่อน้ำตาชั่วคราวที่ตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง เพื่อช่วยให้น้ำตาคงอยู่บนผิวตานานขึ้นจากการลดการระบายของน้ำตา แนะนำให้ใช้วิธีนี้ในผู้ที่มีอาการตาแห้งที่มีผลจาก Schirmer test (เมื่อใช้ยาชา) <5 มิลลิเมตรภายในเวลา 5 นาที และพบหลักฐานของการติดสีที่บริเวณผิวดวงตา ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่แพ้ส่วนประกอบของอุปกรณ์นี้ มีภาวะ punctal ectropion มีประวัติการอุดตันของท่อน้ำตา มีภาวะอักเสบของผิวตาที่ยังไม่ได้รับการรักษา หรือมีการติดเชื้อที่ของท่อน้ำตาหรือถุงน้ำตาทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจาก punctal plugs ที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ การหลุดของอุปกรณ์โดยไม่ตั้งใจ การติดเชื้อ การขยายของรูเปิดท่อน้ำตา การเคลื่อนตัวของอุปกรณ์เข้าสู่ด้านใน การเกิด biofilm หรือการติดเชื้อ และการเกิด pyogenic granuloma
แว่นตาช่วยกักเก็บความชื้น
แว่นตาช่วยกักเก็บความชื้น (moisture chamber spectacles) คือแว่นตาชนิดพิเศษที่ช่วยชะลอการระเหยของน้ำตา โดยลดการไหลเวียนของอากาศบริเวณรอบดวงตาและรักษาความชื้นให้กับผิวตา ช่วยบรรเทาอาการไม่สบายตาจากภาวะตาแห้ง และสามารถช่วยเพิ่มระยะเวลาระหว่างการกะพริบตาแต่ละครั้งได้
คอนแท็กต์เลนส์
ตัวอย่าง ได้แก่ hydrophilic bandage contact lenses
คอนแท็กต์เลนส์ชนิดนี้อาจนำมาใช้เพื่อปกป้องและเพิ่มความชุ่มชื้นให้กับผิวกระจกตาในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระดับรุนแรง โดยพบว่าสามารถช่วยเพิ่มความคมชัดในการมองเห็นและเพิ่มความสบายตา ลดความผิดปกติของเยื่อบุผิวกระจกตา และช่วยในการสมานแผลของเยื่อบุผิวกระจกตาที่เป็นอย่างเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม การใช้ในผู้ที่มีอาการตาแห้งอาจมีความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการเกิดหลอดเลือดงอกใหม่ที่กระจกตา (corneal vascularization) และการติดเชื้อกระจกตาได้
Dry Eye Syndrome_Management 3การผ่าตัด
การผ่าตัดจะพิจารณาเฉพาะในผู้ที่มีกลุ่มอาการตาแห้งระดับรุนแรง
การผ่าตัดอาจรวมถึงการทำหัตถการบริเวณเปลือกตา เช่น การปิดรูเปิดท่อน้ำตาแบบถาวร หรือการเย็บเปลือกตาให้ปิดบางส่วน
(tarsorrhaphy) รวมถึงการทำหัตถการบริเวณเยื่อบุตา เช่น การทำ Gunderson flap การปลูกถ่ายเยื่อบุตาขาว การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรก (amniotic
membrane transplant) การทำ free conjunctival graft และการทำ stem cell replacement