โรคกรดไหลย้อนในเด็ก Disease Background

ภาวะกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux; GER) คือการไหลย้อนของสิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหารเข้าสู่หลอดอาหาร ซึ่งถือเป็นกระบวนการทางสรีรวิทยาที่สามารถพบได้ตามปกติ อย่างไรก็ตาม หากการไหลย้อนดังกล่าวสัมพันธ์กับสัญญาณอันตรายและ/หรือภาวะแทรกซ้อน จนจำเป็นต้องได้รับการประเมินเพิ่มเติม จะจัดเป็นโรคกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux disease; GERD)

ควรตระหนักว่าอาการแหวะนมหรือสำรอก (regurgitation) พบได้เป็นปกติในช่วงวัยทารก โดยพบได้อย่างน้อยวันละครั้งในทารกอายุไม่เกิน 3 เดือนถึงประมาณครึ่งหนึ่งของทั้งหมด ความชุกของอาการจะสูงที่สุดเมื่ออายุประมาณ 4 เดือน ซึ่งอาจพบทารกมากถึง 2 ใน 3 ที่มีอาการสำรอกอย่างน้อยวันละครั้ง และประมาณ 40% มีอาการสำรอกแทบทุกมื้ออาหาร ทั้งนี้ความถี่ของการสำรอกตามสรีรวิทยาจะค่อย ๆ ลดลงเมื่อเด็กอายุมากขึ้นในช่วงปีแรกของชีวิต และมักหายได้เองเมื่ออายุประมาณ 12–18 เดือน อย่างไรก็ตาม เด็กบางรายยังคงมีอาการกรดไหลย้อนต่อเนื่อง โดยพบว่าเด็กประมาณ 2–7% และวัยรุ่นประมาณ 5–8% อาจมีอาการแสบร้อนกลางอก (heartburn) ปวดบริเวณลิ้นปี่ (epigastric pain) หรือมีอาการสำรอกได้

แม้ว่า GERD ย้อนจะพบได้แพร่หลายทั่วโลก แต่ก็พบน้อยกว่า GER อย่างมาก GERD มีอุบัติการณ์โดยรวมประมาณ 1.48 รายต่อ 1,000 บุคคลต่อปี ในกลุ่มเด็กอายุ 1-12 ปี หลังจากนั้นจะสูงสุดเมื่ออายุ 16-17 ปี โดยมีอุบัติการณ์ 2.26 รายในเด็กผู้หญิง และ 1.75 รายในเด็กผู้ชายต่อ 1,000 บุคคลต่อปี จากการศึกษาในระดับประชากร (population-based studies) ความชุกของโรคกรดไหลย้อนแสดงให้เห็นความผันแปรทางภูมิศาสตร์ (geographic variation) อย่างมาก โดยความชุกของ GERD อยู่ที่ 8.5% ในเอเชียตะวันออก เทียบกับยุโรปตะวันตกและอเมริกาเหนือซึ่งมีความชุกในปัจจุบันอยู่ที่ 10-20% สุดท้าย นอกจากนี้ GERD ยังพบได้บ่อยในทารกที่ได้รับนมผงมากกว่าทารกที่ได้รับนมแม่เพียงอย่างเดียว

หูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง (lower esophageal sphincter; LES) เป็นโครงสร้างที่อยู่บริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร โดยจะคลายตัวขณะกลืนเพื่อให้อาหารและของเหลวเคลื่อนลงสู่กระเพาะอาหารในทิศทางเดียว การเกิด GERD ในเด็กสัมพันธ์กับหลายกลไก เช่น การคลายตัวชั่วคราวของ LES ที่เกิดขึ้นบ่อยผิดปกติ และความผิดปกติของแรงดันบริเวณ LES ซึ่งการคลายตัวชั่วคราวของ LES ถือเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด โดยเป็นการคลายตัวที่เกิดขึ้นโดยไม่สัมพันธ์กับการกลืน ทำให้แรงดันของ LES ลดลงจนใกล้เคียงกับแรงดันภายในกระเพาะอาหาร ภาวะนี้มักเกิดร่วมกับการขยายตัวของกระเพาะอาหารและการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องท้อง ซึ่งอาจเกิดจากยา การไอ การเบ่ง การใช้แรงหายใจมากขึ้น หรือท่าทางหลังรับประทานอาหาร นอกจากนี้ เด็กที่เป็น GERD อาจมีแรงดันของ LES ต่ำผิดปกติ (≤2 mm Hg) หรือมีแรงดันภายในกระเพาะอาหารสูงกว่าปกติ (ปกติประมาณ 0–2 mm Hg) อีกทั้งการคลายตัวของ LES หลังมื้ออาหารร่วมกับภาวะท้องอืด ยังอาจส่งเสริมให้เกิดกรดไหลย้อน ความผิดปกติเหล่านี้ล้วนเอื้อต่อการไหลย้อนของสิ่งในกระเพาะอาหารขึ้นสู่หลอดอาหารได้

ปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิด GERD ได้แก่ การเคลียร์สิ่งค้างหรือกรดในหลอดอาหารได้ไม่ดี การบีบตัวและการระบายอาหารออกจากกระเพาะอาหารล่าช้า (delayed gastric emptying time) ภาวะไส้เลื่อนกระบังลม (hiatal hernia) เป็นต้น นอกจากนี้ ยังพบว่าปัจจัยทางพันธุกรรมก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค GERD ด้วยเช่นกัน

ต่อไปนี้คือปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคกรดไหลย้อนในเด็ก:

• ภาวะบกพร่องทางระบบประสาท (neurological impairment)
• โรคอ้วน (obesity)
• มีประวัติผ่าตัดซ่อมแซมโรคหลอดอาหารอุดตันโดยสมบูรณ์แต่กำเนิด (esophageal atresia repair)
• ไส้เลื่อนกระบังลม (hiatal hernia)
• โรคอะคาเลเชียหรือภาวะกล้ามเนื้อหูรูดส่วนล่างของหลอดอาหารไม่คลายตัว (achalasia)
• โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง (เช่น idiopathic interstitial fibrosis, cystic fibrosis, bronchopulmonary dysplasia)
• การปลูกถ่ายปอด (lung transplantation)
• ทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm infants)
• ความผิดปกติทางพันธุกรรมบางชนิด (certain genetic disorders)

การวินิจฉัยทางคลินิกตามอาการ (Clinical Diagnosis Based on Symptomatology)
การจำแนกต่อไปนี้อาศัยลักษณะอาการในการกำหนดชนิดของโรค

โรคกรดไหลย้อนที่มีอาการทางหลอดอาหาร (Esophageal GERD)
โรคกรดไหลย้อนที่มีอาการทางหลอดอาหาร (esophageal GERD) เป็นภาวะที่มีอาการหลายรูปแบบร่วมกัน ซึ่งอาจได้รับการยืนยันเพิ่มเติมด้วยการตรวจวินิจฉัยหรือไม่ก็ได้ อาการที่พบได้ ได้แก่ การอาเจียน น้ำหนักตัวขึ้นไม่ดี กลืนลำบาก ปวดท้อง เจ็บบริเวณใต้กระดูกหน้าอกหรือหลังกระดูกหน้าอก และ/หรือเกิดหลอดอาหารอักเสบ (esophagitis)

กลุ่มอาการทางหลอดอาหาร (Esophageal Symptomatic Syndromes)
กลุ่มอาการทางหลอดอาหาร (esophageal symptomatic syndromes) หมายถึง กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเกี่ยวกับหลอดอาหาร แต่ยังไม่ได้รับการตรวจเพิ่มเติม และยังไม่พบหลักฐานการบาดเจ็บของหลอดอาหาร โดยกลุ่มอาการนี้ครอบคลุม อาการจำเพาะของกรดไหลย้อน (typical reflux syndrome) ซึ่งมีลักษณะเด่นคือ อาการแสบร้อนกลางอก (heartburn) และ/หรือการไหลย้อนของอาหารหรือกรดขึ้นมา (regurgitation) ที่ซึ่งเป็นอาการจำเพาะของโรคกรดไหลย้อน กลุ่มอาการจำเพาะของกรดไหลย้อนมักสามารถวินิจฉัยได้โดยไม่ต้องใช้การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม ควรประเมินและแยกอาการอันตรายออกก่อนเสมอ

กลุ่มอาการทางหลอดอาหารที่มีการบาดเจ็บของหลอดอาหาร (Esophageal Syndromes with Esophageal Injury)
กลุ่มอาการนี้ครอบคลุมผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหลอดอาหารที่สามารถตรวจพบได้ เช่น หลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน ภาวะหลอดอาหารตีบ ภาวะเยื่อบุหลอดอาหารเปลี่ยนสภาพ (Barrett’s esophagus) และมะเร็งหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma
ภาวะนอกหลอดอาหารที่มีความสัมพันธ์กับ GERD อย่างชัดเจน (Extraesophageal GERD with Established Associations)
กลุ่มภาวะนี้หมายถึงกลุ่มโรคที่มีความสัมพันธ์กับ GERD ซึ่งได้รับการยืนยันแล้วจากการศึกษาระดับประชากร ครอบคลุมถึงกลุ่มอาการไอจากกรดไหลย้อน (reflux cough syndrome) กลุ่มอาการหอบหืดจากกรดไหลย้อน (reflux asthma syndrome) กลุ่มอาการกล่องเสียงอักเสบจากกรดไหลย้อน (reflux laryngitis syndrome) และกลุ่มอาการการสึกกร่อนจากกรดไหลย้อน (reflux erosion syndrome) โดยพบได้น้อยมากที่อาการนอกหลอดอาหารอันเนื่องมาจากกรดไหลย้อนจะเกิดขึ้นโดยไม่มีกลุ่มอาการจำเพาะของอาการทางหลอดอาหารด้วย กลุ่มอาการเหล่านี้มักมีหลายปัจจัย โดยมีโรคกรดไหลย้อนเป็นเพียงหนึ่งในหลายปัจจัยที่อาจทำให้อาการกำเริบ

ภาวะนอกหลอดอาหารที่อาจสัมพันธ์กับ GERD (Extraesophageal GERD with Proposed Associations)
กลุ่มภาวะนี้หมายถึงโรคหรือภาวะที่ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุระหว่าง GERD ยังไม่ชัดเจนหรือขาดหลักฐานสนับสนุน ตัวอย่างของภาวะนี้คือไซนัสอักเสบ, pharyngitis, recurrent otitis media, พังผืดในปอด (pulmonary fibrosis)

การวินิจฉัยทางคลินิกตามผลการส่องกล้อง (Clinical Diagnosis Based on Endoscopic Findings)

โรคกรดไหลย้อนชนิดที่พบหลอดอาหารอักเสบ (Erosive Reflux Disease, ERD)
ERD หมายถึง ภาวะที่มีความเสียหายของเยื่อบุหลอดอาหาร เช่น หลอดอาหารอักเสบชนิดมีการสึกกร่อน และภาวะ Barrett’s esophagus

โรคกรดไหลย้อนชนิดที่ไม่มีรอยโรคในหลอดอาหาร (Non-erosive Reflux Disease, NERD)
NERD หมายถึงการไม่มีรอยโรคที่เยื่อบุหลอดอาหาร (endoscopy-negative reflux disease) ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในทวีปเอเชีย

เกณฑ์การจำแนกโรคโดยการส่องกล้อง (Endoscopic Classification Criteria)
เกณฑ์การจำแนกประเภทที่ใช้บ่อยสำหรับโรคกรดไหลย้อนในเด็ก ได้แก่ Hetzel-Dent, Savary-Miller และ Los Angeles

เกณฑ์การจำแนก	ระดับ	สิ่งที่ตรวจพบ
Los Angeles	A	รอยแผลของเยื่อบุ ≥1 รอยที่แยกกัน โดยแต่ละรอยยาว ≤5 มิลลิเมตร
	B	รอยแผลของเยื่อบุ ≥1 รอย ที่แยกกัน โดยยาวกว่า 5 มิลลิเมตร และไม่ต่อเนื่องกับยอดของรอยพับเยื่อบุที่อยู่ติดกัน
	C	รอยแผลของเยื่อบุ ≥1 รอย ที่เชื่อมต่อยอดของรอยพับเยื่อบุที่อยู่ติดกัน โดยกินพื้นที่ <75% ของเส้นรอบวง
	D	>75% ของเส้นรอบวงมีรอยแผลของเยื่อบุ ≥1 รอย ที่เชื่อมต่อยอดของรอยพับ
Hetzel-Dent	0	ไม่มีความผิดปกติของเยื่อบุ
	1	มีรอยแดง, ภาวะเลือดคั่ง, เยื่อบุเปราะบาง แต่ไม่มีรอยแผลที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า
	2	รอยแผลตื้น ๆ กินพื้นที่ <10% ของพื้นผิวเยื่อบุส่วนปลาย 5 เซนติเมตรของ squamous epithelium
	3	แผลหรือรอยแผลกินพื้นที่ 10-50% ของพื้นผิวเยื่อบุส่วนปลาย 5 เซนติเมตรของ squamous epithelium
	4	เยื่อบุหลอดอาหารมีแผลลึก หรือมีรอยแผลที่เชื่อมต่อกันกินพื้นที่มากกว่า 50% ของพื้นผิว squamous epithelium ในหลอดอาหารส่วนปลายยาว 5 เซนติเมตร
Savary-Miller	I	พบจุดแดงที่ไม่เชื่อมต่อกันอย่างน้อย 1 จุดบริเวณเหนือรอยต่อหลอดอาหาร–กระเพาะอาหาร อาจพบหรือไม่พบสารคัดหลั่งร่วมด้วย
	II	พบรอยโรคแผลและมีสารคัดหลั่งที่เชื่อมต่อกันในหลอดอาหารส่วนปลาย แต่ยังไม่ล้อมรอบผนังหลอดอาหารทั้งหมด
	III	รอยแผลรอบวงในหลอดอาหารส่วนปลาย ร่วมกับมีสารคัดหลั่งชนิดเลือดออกและเยื่อเทียมปกคลุมอยู่
	IV	มีภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง (เช่น แผลลึก, การตีบ, แผลเป็นร่วมกับภาวะBarrett’s metaplasia)