โรคกรดไหลย้อนในเด็ก Management

• บรรเทาอาการ (Relief of symptoms)
• รักษาหลอดอาหารอักเสบ (Healing esophagitis)
• ป้องกันการกลับเป็นซ้ำและภาวะแทรกซ้อน

Empiric Therapy
การรักษาแบบ Empiric therapy ถือเป็นแนวทางการจัดการเบื้องต้นที่เหมาะสมสำหรับโรคกรดไหลย้อน (GERD) ชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อนในเด็กโตและวัยรุ่น แต่ไม่แนะนำให้ใช้ในทารกและเด็กเล็กที่มีภาวะกรดไหลย้อน (GER) ชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน

อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาใช้การรักษาข้อนี้ในทารกที่มีภาวะกรดไหลย้อนร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อน หรือในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยไม่ใช้ยา ทั้งนี้ แนะนำให้ทดลองรักษาเป็นระยะเวลา 4 สัปดาห์

Histamine-2 Receptor Antagonists (H₂RAs)
ตัวอย่างยา: Cimetidine, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine
H₂RAs ยับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารโดยการปิดกั้นตัวรับฮีสตามีนชนิดที่ 2 ใน parietal cells ยาเหล่านี้ลดค่าความเป็นกรด-ด่างในกระเพาะอาหารได้อย่างมีประสิทธิภาพถึง 90% เมื่อให้ยาวันละ 3 ครั้ง นอกจากนี้ยังมีคุณสมบัติในการรักษา erosive esophagitis อย่างไรก็ตาม การใช้ยากลุ่มนี้มีข้อจำกัดเนื่องจากเกิดภาวะดื้อยาเร็ว (tachyphylaxis) หรือการ tolerance เมื่อใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน

Proton Pump Inhibitors (PPIs)
ตัวอย่างยา: Esomeprazole, Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole, Rabeprazole
PPIs มีประสิทธิภาพเหนือกว่ายากลุ่มลดการหลั่งกรดชนิดอื่นในเด็กโตและวัยรุ่น โดยสามารถคงระดับ pH ภายในกระเพาะอาหารให้อยู่ที่ ≥4 ได้เป็นระยะเวลานานกว่า และยับยั้งการหลั่งกรดที่ถูกกระตุ้นจากอาหารได้ นอกจากนี้ ยังช่วยลดอาการและมีฤทธิ์ในการรักษาภาวะ erosive esophagitis ได้อีกด้วย กลไกการออกฤทธิ์คือยับยั้งการหลั่งกรดในกระเพาะอาหารผ่านการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ Sodium-Potassium ATPase ใน parietal cells อีกทั้งประสิทธิภาพของยายังคงสม่ำเสมอแม้ใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน ซึ่งแตกต่างจาก H₂RAs ที่ประสิทธิภาพอาจลดลงเมื่อใช้อย่างต่อเนื่อง

Maintenance Therapy

เป้าหมายของ maintenance therapy คือการทำให้ผู้ป่วยไม่มีอาการและไม่มี esophagitis จะใช้ยาในขนาดต่ำสุดและมีความแรงน้อยที่สุดที่สามารถให้การตอบสนองทางอาการได้อย่างสมบูรณ์และต่อเนื่อง ความจำเป็นในการรักษา maintenance therapy จะพิจารณาจากผลกระทบของอาการที่เหลืออยู่ต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ระยะเวลาการรักษาที่แนะนำสำหรับอาการแสบร้อนกลางอกระดับปานกลางถึงรุนแรงคือ 2-4 สัปดาห์, 4-8 สัปดาห์สำหรับ diagnosed esophagitis และ 3-6 เดือนสำหรับ erosive esophagitis รุนแรง (ตามด้วยการส่องกล้องซ้ำ)

ทางเลือกในการรักษาด้วยยาลดการหลั่งกรดในระยะยาว
การรักษาแบบ step-up therapy คือการเริ่มต้นด้วยการใช้ยาที่มีฤทธิ์ไม่แรง และปรับเพิ่มระดับการรักษาตามการตอบสนองของผู้ป่วย หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยากลุ่ม H₂RA ภายใน 2 สัปดาห์ ควรเปลี่ยนเป็นยากลุ่ม proton pump inhibitor (PPI) หากยังไม่ตอบสนองต่อการรักษาดังกล่าว แต่มีแนวโน้มอาการดีขึ้น แนะนำให้เพิ่มขนาดยาของ PPI นอกจากนี้ ในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน (GERD) ที่ดื้อต่อ PPI อาจพิจารณาทางเลือกอื่น เช่น การเปลี่ยนไปใช้ PPI ชนิดอื่น การปรับเวลาการรับประทานยา หรือการเพิ่มยากลุ่ม prokinetic หรือ H₂RA ในเวลากลางคืน หากผู้ป่วยยังคงไม่ตอบสนองต่อแนวทางการรักษาข้างต้น มีความเป็นไปได้ว่าสาเหตุของอาการอาจไม่ได้เกิดจากกรดไหลย้อน จึงควรส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมและพิจารณาส่งต่อไปยังกุมารแพทย์ระบบทางเดินอาหารเพื่อการดูแลเฉพาะทางต่อไป

การรักษาแบบ step-down therapy เริ่มต้นด้วยการใช้ยาลดกรดที่มีฤทธิ์แรง จากนั้นจึงค่อย ๆ ลดขนาดยาหรือเปลี่ยนไปใช้ยาที่มีฤทธิ์น้อยลง แนะนำให้ปรับลดขนาดยากลุ่ม PPI อย่างค่อยเป็นค่อยไปเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ จากนั้นอาจพิจารณาหยุดยา PPI โดยใช้ยากลุ่ม H2RA เพื่อควบคุมภาวะกรดกลับมาเพิ่มขึ้น (rebound) และท้ายที่สุดจึงลดระดับการรักษาลงสู่การใช้ยาลดกรดแบบรับประทานตามอาการ หากผู้ป่วยไม่มีอาการขณะใช้ H₂RA

การรักษาด้วยยาอื่นเสริม (Adjunctive Pharmacotherapy)

Antacids

ตัวอย่างยา: Aluminum hydroxide, Bismuth salicylate, Calcium carbonate, Magnesium hydroxide, Sodium bicarbonate

ยาลดกรด (antacids) ออกฤทธิ์โดยทำให้กรดในกระเพาะอาหารเป็นกลางภายในทางเดินอาหาร อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ยาลดกรดในระยะยาวในผู้ป่วยเด็ก

Prokinetic Agents

ตัวอย่างยา: Baclofen, Bethanecol, Cisapride, Domperidone, Erythromycin, Metoclopramide

ยากลุ่ม Prokinetic agents เป็นยาทางเลือกในการรักษาและไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำในผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน ยา cisapride เพิ่ม gastric emptying time และช่วยทำให้การบีบตัวของหลอดอาหารและลำไส้ดีขึ้น ยานี้ลด RI ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ประสิทธิภาพในการควบคุมอาการยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน ทั้งนี้ควรพิจารณาความจำเป็นในการใช้ cisapride อย่างรอบคอบ ควรชั่งน้ำหนักกับผลข้างเคียง (เช่น QT-interval prolongation, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation ยาต้านโดปามีน (เช่น domperidone, metoclopramide) ช่วยส่งเสริมการระบายอาหารจากกระเพาะ ลดค่า RI และช่วยบรรเทาอาการในทารกที่มีภาวะกรดไหลย้อน ส่วน Bethanechol เป็นยาในกลุ่ม quaternary ammonium sympathomimetic ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาโรคกรดไหลย้อน แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัย

Baclofen เป็นยาในกลุ่ม γ-amino-butyric acid type B (GABA_B) receptor agonist มีฤทธิ์ช่วยลดระยะเวลาในการระบายอาหารจากกระเพาะ และมีการศึกษายังแสดงให้เห็นว่า baclofen อาจลดความถี่ในการอาเจียนได้ด้วย นอกจากนี้ erythromycin ยังเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่อาจพิจารณาใช้เพื่อลดระยะเวลาในการระบายอาหารจากกระเพาะ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อพิสูจน์ประสิทธิภาพของยา prokinetic agents สำหรับการรักษาโรคกรดไหลย้อนในเด็ก

Surface Protective Agents

ตัวอย่างยา: Alginate, Sucralfate

Surface protective agents ทางเลือกในการรักษาภาวะการสึกกร่อนของเยื่อบุทางเดินอาหาร อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาเดี่ยวสำหรับโรคกรดไหลย้อน อาจใช้ alginate สำหรับทารกที่ได้รับนมผงเพื่อช่วยทำให้ของเหลวข้นขึ้นระหว่างการให้นม

การรักษาตามอาการ (Management Based on Symptomatology)
ยังไม่มีวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคกรดไหลย้อน ระยะเวลาการรักษาด้วยยา PPIs หรือ H₂RAs ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย

อาการแหวะนมและอาเจียน (Regurgitation and Vomiting)
การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดอาจเพียงพอที่จะแยกแยะภาวะกรดไหลย้อนที่ไม่ซับซ้อนออกจากภาวะกรดไหลย้อนที่มีภาวะแทรกซ้อนในทารกและเด็กที่มีอาการแหวะนมซ้ำๆ ในทารกที่มีอาการทารกที่แหวะนมซ้ำๆ ร่วมกับน้ำหนักขึ้นไม่ดี ควรได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดพร้อมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (เช่น CBC, electrolytes, BUN, serum creatinine) เพื่อตัดสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้ออกไป

อาจพิจารณาการปรับเปลี่ยนอาหาร เช่น นมสูตรเปปไทด์ขนาดเล็ก (extensively hydrolyzed formula) นมสูตรกรดอะมิโน (amino acid-based formula) เพื่อทดสอบการแพ้โปรตีนนมวัว ทารกที่อยู่ในภาวะไม่สบายตัวโดยไม่ทราบสาเหตุและมีอาการร้องไห้ไม่หยุดควรได้รับการตรวจหาโรคอื่น ๆ นอกเหนือจากโรคกรดไหลย้อน เนื่องจากภาวะกรดไหลย้อนไม่ใช่สาเหตุที่พบบ่อยของอาการเหล่านี้

อาการแสบร้อนกลางอก (Heartburn)
สนับสนุนให้ใช้การรักษาแบบประคับประคอง (เช่น การเปลี่ยนแปลงการใช้ชีวิต การหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น) ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยา อาจให้ยา PPIs เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์เพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษานี้และสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแสบร้อนกลางอกระดับปานกลางถึงรุนแรง แนะนำให้ค่อย ๆ หยุดยา PPI และดำเนินการรักษาแบบประคับประคองต่อไปหลังตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา PPIs โดยใช้ยา PPIs, antacid และ H₂RAs ตามต้องการเพื่อบรรเทาอาการ

หลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน (Reflux Esophagitis)
แนะนำให้ใช้ยา PPI เป็นเวลาสามเดือนสำหรับการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มี erosive esophagitis อาจเพิ่มขนาดยาหากผู้ป่วยไม่ตอบสนองหลังจาก 4 สัปดาห์ อาจใช้การตรวจติดตามด้วยการส่องกล้องเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาในผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงไม่จำเพาะ มีอาการต่อเนื่องแม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสม หรือมีภาวะหลอดอาหารตีบ (esophageal stricture) หรือหลอดอาหารอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรง สำหรับผู้ป่วยที่มี reflux esophagitis แบบเรื้อรังหรือกลับเป็นซ้ำ อาจพิจารณาการรักษาด้วย PPIs ระยะยาวหรือรักษาด้วยการผ่าตัดได้

ภาวะกลืนลำบาก, กลืนเจ็บ และปฏิเสธอาหาร (Dysphagia Odynophagia, and Food Refusal)
อาการเจ็บขณะกลืน (odynophagia) และกลืนลำบาก (dysphagia) มีความสัมพันธ์กับการมีภาวะ esophagitis ส่วนการปฏิเสธการกินอาหารอาจเกี่ยวข้องกับ GER หรือ GERD ได้ แต่ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันความสัมพันธ์ดังกล่าว มีบางการศึกษาพบความผิดปกติจากการตรวจค่าความเป็นกรด-ด่างในทารกและเด็กที่มีปัญหาการกินอาหาร ยกเว้นในทารกที่มีอาการแหวะนมหรือสำรอกมากผิดปกติ ทั้งนี้ การรักษาด้วยยาอาจพิจารณาได้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการที่บ่งชี้ถึง GERD อย่างชัดเจนเท่านั้น

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Apnea)
ภาวะหยุดหายใจเป็นเวลานาน (prolonged apnea) มีความสัมพันธ์กับภาวะกรดไหลย้อนในทารกคลอดก่อนกำหนด การตรวจติดตามหลอดอาหารร่วมกับการตรวจ MII อาจช่วยยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างภาวะหยุดหายใจกับการสำรอกในผู้ป่วยได้ ทารกที่มีอาการแหวะนมร่วมกับมีเหตุการณ์ที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารก (apparent life-threatening events; ALTEs) อาจตอบสนองดีต่อการให้นมผสมสารเพิ่มความข้น อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำการรักษาด้วยยา เนื่องจากอาการหยุดหายใจมักดีขึ้นได้เองเมื่อเด็กมีอายุมากขึ้น

กลุ่มของโรคหลอดลมไว (Reactive Airway Disease)
มีหลายการศึกษาแสดงให้เห็นว่าภาวะกรดไหลย้อนอาจทำให้เกิดภาวะหลอดลมไวและการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ซึ่งนำไปสู่การกำเริบของโรคหอบหืดในผู้ป่วยโรคหอบหืด ในทางกลับกัน โรคหอบหืดเองก็อาจเป็นปัจจัยที่ส่งเสริมการเกิด GERD จากการที่แรงดันขณะพักของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง (LES) ลดลง นอกจากนี้ มีการศึกษาหลายฉบับแสดงให้เห็นว่า 60-80% ของเด็กที่เป็นโรคหอบหืดมีผลการตรวจวัดค่าความเป็นกรด-ด่างหรือ MII ที่ผิดปกติ อาจพิจารณาการรักษาด้วยยา PPI ในผู้ป่วยโรคหอบหืดที่มีอาการแสบร้อนกลางอกหรืออาการขย้อนอย่างต่อเนื่องได้

โรคปอดอักเสบซ้ำ (Recurrent Pneumonia)
การไหลย้อนของสิ่งตกค้างในกระเพาะอาหารมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคปอดบวมซ้ำๆ และโรค interstitial lung disease อาจพิจารณาการรักษาด้วยยา (เช่น PPI, H₂RAs, prokinetic agents) ในผู้ป่วยที่มีโรคปอดที่เกี่ยวข้องกับโรคกรดไหลย้อน และควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับความสำคัญของการติดตามผลอย่างทันท่วงที ควรพิจารณาการผ่าตัดรักษากรดไหลย้อนในผู้ป่วยที่มีการทำงานของปอดบกพร่องอย่างรุนแรงเพื่อป้องกันความเสียหายต่อปอดเพิ่มเติม

อาการทางเดินหายใจส่วนบน (Upper Airway Symptoms)
อาการทางระบบทางเดินหายใจส่วนบน เช่น ไอเรื้อรัง, เสียงแหบ, ไซนัสอักเสบ, หูชั้นกลางอักเสบ และลักษณะที่เห็นจากการส่องกล่องเสียง (เช่น บวม, แดง, เป็นตุ่ม) มีความเชื่อมโยงกับการมีอยู่ของโรคกรดไหลย้อน ควรพิจารณาสาเหตุอื่น ๆ ก่อนเริ่มการรักษาโรคกรดไหลย้อน เด็กอาจได้รับการส่องกล่องเสียงเพื่อตัดความผิดปกติทางการทำงานหรือทางกายวิภาคที่เป็นไปได้

ฟันกร่อน (Dental Erosions)
มีการศึกษาหลายฉบับพบความสัมพันธ์ระหว่าง GERD กับการสึกกร่อนของฟันซึ่งเกิดจากการสัมผัสกรดเป็นเวลานาน จึงแนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยเพื่อประเมินโดยทันตแพทย์เด็ก

Sandifer Syndrome
Sandifer syndrome เป็นโรคที่พบได้ยากและมีความสัมพันธ์กับกรดไหลย้อน โดยมีลักษณะเฉพาะคือภาวะบิดเกร็งของกล้ามเนื้ออย่างฉับพลันร่วมกับการแอ่นของคอ, ศีรษะ, ตา และลำตัว แนะนำให้ใช้ยารักษากรดไหลย้อนและส่งต่อแพทย์เฉพาะทาง

Barrett’s Esophagus
ควรมีการวินิจฉัย Barrett’s esophagus ให้แน่ชัดก่อนการรักษาและหลังการรักษาด้วยยา PPI แนะนำให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อจำแนกลักษณะของ Barrett’s esophagus และเพื่อตัดภาวะเซลล์ผิดปกติออกไป

การปรับเปลี่ยนอาหาร (Dietary Changes)
อาจพิจารณาเปลี่ยนไปใช้นมผงสูตร extensively hydrolyzed protein หรือสูตร amino acid-based formula แทนสูตรปกติ นอกจากนี้ยังสนับสนุนให้มารดาของทารกที่กินนมแม่ปรับเปลี่ยนอาหาร อาจพิจารณาหลีกเลี่ยงการบริโภคไข่และนม อาจพิจารณาสารเพิ่มความหนืด (เช่น สารเพิ่มความข้น, ซีเรียลข้าว, แป้งข้าวโพด, carob bean gum, โพลีแซคคาไรด์จากถั่วเหลือง) ในทารกที่กินนมผงและมีสุขภาพดี แต่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังโดยเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะลำไส้เน่าอักเสบ (necrotizing enterocolitis) อาจใช้นมสูตรที่เติม locust bean gum เป็นทางเลือกในการลดอาการแหวะนมในทารกและอาการที่เกี่ยวข้องกับกรดไหลย้อนได้ ย้อน เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า locust bean gum ช่วยคงความหนืดในนมผสมได้อย่างต่อเนื่อง ส่วนแป้งจากข้าวสาลี มันสำปะหลัง ข้าวโพด ข้าว หรือมันฝรั่ง แม้สามารถใช้เป็นสารเพิ่มความข้นได้ แต่ควรปรุงกับน้ำอย่างเหมาะสมก่อนเติมลงในนมผสม เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ fermentative diarrhea นอกจากนี้ อาจแบ่งให้อาหารมื้อเล็กแต่บ่อยครั้งแทนการให้อาหารมื้อใหญ่ในครั้งเดียว โดยต้องมั่นใจว่าได้รับปริมาณสารอาหารที่เหมาะสมต่อวัน ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารก่อนนอน สำหรับวัยรุ่น ควรหลีกเลี่ยงอาหารหรือเครื่องดื่มที่อาจกระตุ้นอาการ เช่น คาเฟอีน เครื่องดื่มอัดลม ช็อกโกแลต อาหารที่มีมินต์ และอาหารรสเผ็ด

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ผู้ปกครอง ผู้ดูแล (Patient, Parent, Guardian Education)

การปรับเปลี่ยนท่าทาง (Positional Modifications)
ควรอุ้มทารกให้อยู่ในท่าตั้งตรงระหว่างให้นม และทั้งทารกและเด็กควรตื่นเต็มที่ขณะรับประทานอาหาร แนะนำให้หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารภายใน 2-4 ชั่วโมงก่อนเข้านอน นอกจากนี้ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะไหลตายในเด็ก (sudden infant death syndrome; SIDS) จึงแนะนำให้ทารกอายุน้อยกว่า 12 เดือนนอนในท่าหงายขณะหลับ ควรหลีกเลี่ยงการวางเด็กในเป้อุ้มหรือคาร์ซีตในท่ากึ่งนอน (semisupine position) โดยเฉพาะหลังให้นมหรือรับประทานอาหารเพื่อลดความเสี่ยงของภาวะกรดไหลย้อน สำหรับเด็กโตและวัยรุ่น การนอนคว่ำหรือนอนตะแคงซ้าย และ/หรือการยกหัวเตียงสูง อาจช่วยลดอาการของโรคกรดไหลย้อนได้



โรคอ้วน (Obesity)
ควรพิจารณาการลดน้ำหนักในเด็กโตที่เป็นโรคอ้วน เนื่องจากมีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าค่าความเป็นกรดดีขึ้นในเด็กที่ลดน้ำหนัก

การสูบบุหรี่และการดื่มแอลกอฮอล์ (Smoking and Alcohol)
สนับสนุนอย่างยิ่งให้วัยรุ่นเลิกสูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์ นอกจากนี้การได้รับควันบุหรี่มือสองยังเพิ่มอาการหงุดหงิดในทารกและควรหลีกเลี่ยงเช่นกัน

• ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (Failed medical management)
• ขาดความสม่ำเสมอในการรักษา (Noncompliance with therapy)
• เกิดผลข้างเคียงจากยา (Medication side effects)
• ไม่สามารถควบคุมอาการได้ (Inadequate symptoms control)
• Refractory GERD: การคงอยู่ของอาการโรคกรดไหลย้อนในผู้ป่วยที่ปฏิบัติตามการรักษาอย่างดี แม้จะได้รับการรักษาตามมาตรฐานหรือการให้ยา PPI วันละสองครั้งเป็นเวลาอย่างน้อย 8 สัปดาห์แล้วก็ตาม
• โรคกรดไหลย้อนชนิดกัดกร่อนรุนแรง (severe erosive GERD) หรือภาวะแทรกซ้อนรุนแรงของโรคกรดไหลย้อน (severe GERD complications) เช่น ปลายหลอดอาหารตีบ (peptic stricture) หรือ Barrett’s esophagus
• ภาวะนอกหลอดอาหาร (เช่น การสำลักเข้าสู่ปอด, โรคหอบหืด หรือการสำลักซ้ำที่สัมพันธ์กับโรคกรดไหลย้อน)
• ตัดภาวะอื่น ๆ ออกไปแล้ว
• ต้องการการจัดการระยะยาว (Long-term management required)
• ความพึงพอใจของผู้ป่วย, ผู้ปกครอง, ผู้ดูแล
  • แม้จะตอบสนองต่อการักษาด้วยยา แต่อาจเลือกการผ่าตัดเนื่องจากค่าใช้จ่ายของยาหรือความจำเป็นต้องรับประทานยาลดกรดตลอดชีวิต
  • ควรแนะนำไม่ให้ผ่าตัดหากสามารถควบคุมอาการได้ดีด้วยการรักษาด้วยยา

การผ่าตัดรักษากรดไหลย้อน (Antireflux Surgery)
การผ่าตัดรักษากรดไหลย้อนได้มีการพัฒนาจากวิธีผ่าตัดแบบเปิด (open surgery) มาเป็นการผ่าตัดผ่านกล้อง และในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้พัฒนาไปสู่เทคนิคการซ่อมแซมหูรูดกระเพาะอาหารแบบไร้แผล (Transoral Incisionless Fundoplication; TIF) ความสำเร็จของการผ่าตัดจะสูงที่สุดในผู้ป่วยที่มีอาการจำเพาะของโรคกรดไหลย้อนและตอบสนองการรักษาด้วยยา PPI ในการพิจารณาการผ่าตัดรักษากรดไหลย้อน ควรให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจยังจำเป็นต้องใช้ยา PPI ในระยะยาวหลังการผ่าตัด ควรทำการตรวจ esophageal manometry และ ambulatory reflux ก่อนการผ่าตัดเพื่อช่วยคัดกรองโรคอื่น ๆ เช่น achalasia ภาวะหลอดอาหารหดเกร็งที่ไม่ได้เกิดจากกรดไหลย้อน (nonreflux induced esophageal spasm) โรคหนังแข็ง (scleroderma)

การผ่าตัดหูรูดหลอดอาหาร (Fundoplication)
Fundoplication เป็นการผ่าตัดโดยใช้ส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารพันรอบหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง (LES) เพื่อเพิ่มแรงดันของ LES ซึ่งอาจทำแบบพันบางส่วน (partial wrap; เช่น Toupet หรือ Thal) หรือพันรอบทั้งหมด (complete wrap; เช่น Nissen แบบ 360 องศา) ในผู้ป่วยเด็กมักนิยมทำ Nissen fundoplication ขณะที่ partial fundoplication มักเลือกใช้ในผู้ป่วยที่มีโรครุนแรงร่วมกับความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร ทั้งนี้ มีการศึกษาพบว่าในเด็กทั่วไป ผลลัพธ์ของ Nissen, Toupet และ Thal fundoplication ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตาม เด็กที่มีความผิดปกติทางระบบประสาทซึ่งได้รับ Nissen fundoplication มีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่า นอกจากนี้ การผ่าตัดแบบ laparoscopic Nissen เป็นวิธีที่นิยมมากกว่าการผ่าตัดแบบเปิด เนื่องจากมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่า ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า และมีภาวะแทรกซ้อนรอบผ่าตัดน้อยกว่า ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบหลังการผ่าตัด ได้แก่ ไม่สามารถเรอหรืออาเจียนได้ กลืนลำบากต่อเนื่อง ปวดหลังรับประทานอาหาร แน่นบริเวณลิ้นปี่ ท้องอืด กลืนลำบากชั่วคราว และผายลมมากผิดปกติ



การผ่าตัดแยกหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (Total Esophagogastric Dissociation,TEGD; Bianchi’s procedure)
TEGD หรือ Bianchi’s procedure เป็นทางเลือกการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการผ่าตัดเย็บหูรูดกระเพาะอาหาร หรือผู้ที่มีโรคทางระบบประสาทรุนแรง ซึ่งจะช่วยขจัดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคกรดไหลย้อนได้ กระบวนการผ่าตัดประกอบด้วยการตัดแยกหลอดอาหารออกจากกระเพาะอาหารทั้งหมด และสร้างทางเชื่อมใหม่ระหว่างหลอดอาหารกับลำไส้เล็กส่วนเจจูนัม (esophagojejunal anastomosis)

การส่องกล้องทางเดินอาหาร (Endoscopic Procedures)
ยังคงจำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพของการส่องกล้องในการใช้เป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดรักษาโรคกรดไหลย้อนในเด็ก

การเย็บกระเพาะอาหารผ่านกล้องเอนโดสโคป (Endoluminal Endoscopic Gastroplication)
Endoluminal endoscopic gastroplication เป็นทางเลือกในการรักษาโรคกรดไหลย้อนผ่านกล้องเอนโดสโคปโดยการสร้างรอยพับจำนวนมากในเยื่อบุกระเพาะอาหารด้านล่างของกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง เทคนิคที่พัฒนาในระยะหลัง เช่น การฝังลูกปัดไทเทเนียม, การเย็บแบบ full-thickness plication มีวัตถุประสงค์เพื่อลดตอนที่กรดไหลย้อนหรือการคลายตัวชั่วคราวของกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง และเพิ่มแรงดันพื้นฐานของกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง มีหลายการศึกษาแสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่ดีในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการที่ 1 ปีหลังผ่าตัด และมีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำถึง 25% ภายใน 3 ปีหลังการผ่าตัด

Stretta Procedure
Stretta procedure เป็นหัตถการที่ใช้พลังงานคลื่นวิทยุ (radiofrequency energy) ส่งผ่านบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (gastroesophageal junction) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดการเกิดกรดไหลย้อนผ่านการสร้างพังผืด (scar) บริเวณหลอดอาหารส่วนล่าง รอยแผลเป็นที่เกิดขึ้นจะทำหน้าที่เป็นบริเวณที่มีแรงดันสูง และรบกวนการทำงานของเส้นใยประสาทรับความรู้สึกของเส้นประสาทเวกัส (vagal afferent fibers) ส่งผลให้การเกิดกรดไหลย้อนลดลง

การให้อาหารทางสายยาง (Enteral Tube Feeding)
การให้อาหารทางสายยางเป็นการใส่สายทางจมูกเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนเจจูนัม (nasojejunal) หรือสายจากกระเพาะเข้าสู่เจจูนัม (gastrojejunal) ซึ่งช่วยให้สามารถข้ามขั้นตอนส่วนกระเพาะอาหารระหว่างการให้อาหารได้ การตัดสินใจทางคลินิกและการวางแผนควรคำนึงถึงแผนโภชนาการเฉพาะราย ร่วมกับการกลยุทธ์เพื่อลดระยะเวลาในการให้อาหารทางสายยา และวางแผนคาดการณ์การถอดสายยางในอนาคต

ข้อบ่งชี้ในการใช้ ได้แก่ ทารก เด็ก และวัยรุ่นที่อาจได้รับประโยชน์จากการลดการให้อาหารในกระเพาะอาหาร ซึ่งช่วยลดการสำรอกหรือการสำลักเข้าสู่ปอดที่สัมพันธ์กับภาวะกรดไหลย้อน ทารกที่มีน้ำหนักขึ้นไม่ดีและมีการเจริญเติบโตล่าช้าที่เกี่ยวข้องกับโรคกรดไหลย้อน รวมถึงเด็กที่มีความบกพร่องทางระบบประสาทซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด