การติดตาม
การกลับเป็นซ้ำของโรคมักพบที่ตับและเยื่อบุช่องท้อง และพบที่กระดูกได้น้อย ความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำจะสูงในกรณีที่ก้อนเนื้องอกแตก การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาควรพิจารณาจากขนาดก้อนที่เล็กลง การเปลี่ยนแปลงของความหนาแน่นก้อนจาก CT scan และการไม่มีการลุกลามของโรค สำหรับ GIST ที่มีขนาด <2 ซม. และไม่มีลักษณะเสี่ยงสูงจากการตรวจ EUS อาจพิจารณาติดตามด้วยการส่องกล้องทุก 6–12 เดือน
หลังการผ่าตัด:
เนื้องอกที่ผ่าตัดออกได้หมดแล้ว ทั้งในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ imatinib ก่อนผ่าตัด
การติดตามผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้หมดแล้ว ทั้งในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ imatinib ก่อนผ่าตัด ควรประเมินอาการ (ประวัติและตรวจร่างกาย) ทุก 3–6 เดือน เป็นเวลา 5 ปี จากนั้นติดตามปีละครั้ง สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกความเสี่ยงสูง ควรติดตามทุก 3 เดือน ขณะที่ผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดเล็ก (<2 ซม.) อาจลดความถี่ในการติดตามได้ นอกจากนี้ ควรตรวจ CT scan ช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานทุก 3–6 เดือน เป็นเวลา 3–5 ปี และหลังจากนั้นตรวจปีละครั้ง โดยอาจลดความถี่ลงในผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดเล็ก (<2 ซม.) หรือโรคความเสี่ยงต่ำ และอาจเพิ่มความถี่ในการติดตามในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงที่หยุดการรักษาด้วยยากลุ่ม TKI
เนื้องอกที่ผ่าตัดออกได้ไม่หมด
ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้ไม่หมด ควรตรวจ CT และ/หรือ MRI ทุก 3–6 เดือน เป็นเวลา 3–5 ปี
โรคที่มีการแพร่กระจาย หรือยังมีเนื้องอกหลงเหลือให้เห็นได้ชัดเจน แม้ได้รับหรือไม่ได้รับยา imatinib ก่อนผ่าตัด
การติดตามผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจาย หรือยังมีเนื้องอกหลงเหลือให้เห็นได้ชัดเจน ทั้งในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ Imatinib ก่อนผ่าตัด ควรประเมินอาการทางคลินิกและตรวจ CT scan ช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานทุก 3–6 เดือน โดยอาจลดความถี่ในการติดตามลงได้ในผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดเล็ก (<2 ซม.)
คำจำกัดความของการดื้อต่อการรักษา
การดื้อยา imatinib แบบปฐมภูมิ (primary resistance) คือการที่โรคมีการลุกลามทางคลินิกในช่วง 6 เดือนแรกของการรักษาด้วย imatinib โดยมักพบในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ KIT exon 9 ที่ได้รับการรักษาด้วยยา imatinib 400 มก. ต่อวัน ผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ PDGFRA D842 หรือผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่ไม่มีการกลายพันธุ์ทั้ง KIT หรือ PDGFRA ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกชนิด SDH-deficient ส่วนการดื้อยาทุติยภูมิ (secondary resistance) พบในผู้ป่วยที่ได้รับ imatinib มานานกว่า 6 เดือน โดยในระยะแรกโรคมีการตอบสนองต่อการรักษาหรือโรคคงที่ ก่อนจะเกิดการลุกลามในภายหลัง ซึ่งเกิดจากการเพิ่มจำนวนของโคลน (clone) เซลล์มะเร็งที่มีการกลายพันธุ์ทุติยภูมิของ KIT
การจัดการเมื่อโรคมีการลุกลาม
การลุกลามหมายถึงการเกิดรอยโรคใหม่ หรือการเพิ่มขึ้นของขนาดก้อนเนื้องอก ซึ่งสามารถประเมินได้จากการตรวจ CT หรือ MRI บริเวณช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน ร่วมกับการแปลผลทางคลินิก
การลุกลามของโรคอย่างจำกัด:
สำหรับ GIST ที่ดื้อต่อ imatinib อาจพิจารณาให้ imatinib ต่อเนื่องหรือเพิ่มขนาดยาตามที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ หรืออาจเปลี่ยนเป็น sunitinib พร้อมประเมินการตอบสนองของก้อนด้วย PET หรือ CT scan ซึ่งการรักษาจะได้ผลดีเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ KIT exon 9 สำหรับรอยโรคที่ยังลุกลามระหว่างได้รับ imatinib ต่อเนื่อง อาจพิจารณาผ่าตัดหากยังสามารถผ่าตัดได้ การทำ RFA การอุดหลอดเลือด หรือการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการอุดหลอดเลือด หรือรังสีรักษาแบบประคับประคอง (palliative RT) สำหรับรอยโรคที่มีอาการ ส่วน GIST ที่ดื้อต่อ avapritinib อาจพิจารณาให้ avapritinib ต่อไปร่วมกับการผ่าตัดหากสามารถทำได้ หรือใช้การจี้ทำลายก้อน การอุดหลอดเลือด หรือการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการอุดหลอดเลือด หรือรังสีรักษาแบบประคับประคองสำหรับรอยโรคที่มีอาการ
การลุกลามของโรคแบบทั่วร่างกาย:
สำหรับ GIST ที่ดื้อต่อ imatinib ควรเพิ่มขนาดยา imatinib ตามที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ พร้อมทั้งประเมินการตอบสนองผ่าน PET หรือ CT scan อีกทางเลือกหนึ่งคือการเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม TKI อื่น (เช่น sunitinib) ในผู้ป่วยที่มี performance status ระดับ 0-2 หากยังคงมีการลุกลามของโรค ทั้งแบบจำกัดเฉพาะตำแหน่งหรือกระจายทั่วร่างกาย อาจพิจารณาใช้ regorafenib การเข้าร่วมการศึกษาวิจัยทางคลินิก หรือการดูแลแบบประคับประคอง
สำหรับผู้ป่วย GIST ที่ดื้อต่อ avapritinib ควรเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม TKI อื่น ในผู้ป่วยที่มีสมรรถภาพร่างกายระดับ 0-2
การศึกษาทางคลินิก
แนะนำให้ผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาทางคลินิก สำหรับกรณีที่โรคยังคงลุกลามแม้ว่าได้รับการรักษาก่อนหน้านี้แล้ว รวมถึงกรณีที่พบการดื้อต่อยา avapritinib, imatinib, regorafenib, ripretinib และ sunitinib
การดูแลแบบประคับประคอง
การดูแลแบบประคับประคองอย่างเหมาะสมเป็นอีกทางเลือกที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่โรคยังคงลุกลามแม้ได้รับการรักษาด้วยวิธีอื่นแล้ว
หลังการผ่าตัด:
เนื้องอกที่ผ่าตัดออกได้หมดแล้ว ทั้งในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ imatinib ก่อนผ่าตัด
การติดตามผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้หมดแล้ว ทั้งในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ imatinib ก่อนผ่าตัด ควรประเมินอาการ (ประวัติและตรวจร่างกาย) ทุก 3–6 เดือน เป็นเวลา 5 ปี จากนั้นติดตามปีละครั้ง สำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกความเสี่ยงสูง ควรติดตามทุก 3 เดือน ขณะที่ผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดเล็ก (<2 ซม.) อาจลดความถี่ในการติดตามได้ นอกจากนี้ ควรตรวจ CT scan ช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานทุก 3–6 เดือน เป็นเวลา 3–5 ปี และหลังจากนั้นตรวจปีละครั้ง โดยอาจลดความถี่ลงในผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดเล็ก (<2 ซม.) หรือโรคความเสี่ยงต่ำ และอาจเพิ่มความถี่ในการติดตามในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงที่หยุดการรักษาด้วยยากลุ่ม TKI
เนื้องอกที่ผ่าตัดออกได้ไม่หมด
ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้ไม่หมด ควรตรวจ CT และ/หรือ MRI ทุก 3–6 เดือน เป็นเวลา 3–5 ปี
โรคที่มีการแพร่กระจาย หรือยังมีเนื้องอกหลงเหลือให้เห็นได้ชัดเจน แม้ได้รับหรือไม่ได้รับยา imatinib ก่อนผ่าตัด
การติดตามผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจาย หรือยังมีเนื้องอกหลงเหลือให้เห็นได้ชัดเจน ทั้งในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ Imatinib ก่อนผ่าตัด ควรประเมินอาการทางคลินิกและตรวจ CT scan ช่องท้องหรืออุ้งเชิงกรานทุก 3–6 เดือน โดยอาจลดความถี่ในการติดตามลงได้ในผู้ป่วยที่มีก้อนขนาดเล็ก (<2 ซม.)
คำจำกัดความของการดื้อต่อการรักษา
การดื้อยา imatinib แบบปฐมภูมิ (primary resistance) คือการที่โรคมีการลุกลามทางคลินิกในช่วง 6 เดือนแรกของการรักษาด้วย imatinib โดยมักพบในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ KIT exon 9 ที่ได้รับการรักษาด้วยยา imatinib 400 มก. ต่อวัน ผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ PDGFRA D842 หรือผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่ไม่มีการกลายพันธุ์ทั้ง KIT หรือ PDGFRA ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกชนิด SDH-deficient ส่วนการดื้อยาทุติยภูมิ (secondary resistance) พบในผู้ป่วยที่ได้รับ imatinib มานานกว่า 6 เดือน โดยในระยะแรกโรคมีการตอบสนองต่อการรักษาหรือโรคคงที่ ก่อนจะเกิดการลุกลามในภายหลัง ซึ่งเกิดจากการเพิ่มจำนวนของโคลน (clone) เซลล์มะเร็งที่มีการกลายพันธุ์ทุติยภูมิของ KIT
การจัดการเมื่อโรคมีการลุกลาม
การลุกลามหมายถึงการเกิดรอยโรคใหม่ หรือการเพิ่มขึ้นของขนาดก้อนเนื้องอก ซึ่งสามารถประเมินได้จากการตรวจ CT หรือ MRI บริเวณช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน ร่วมกับการแปลผลทางคลินิก
การลุกลามของโรคอย่างจำกัด:
สำหรับ GIST ที่ดื้อต่อ imatinib อาจพิจารณาให้ imatinib ต่อเนื่องหรือเพิ่มขนาดยาตามที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ หรืออาจเปลี่ยนเป็น sunitinib พร้อมประเมินการตอบสนองของก้อนด้วย PET หรือ CT scan ซึ่งการรักษาจะได้ผลดีเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ KIT exon 9 สำหรับรอยโรคที่ยังลุกลามระหว่างได้รับ imatinib ต่อเนื่อง อาจพิจารณาผ่าตัดหากยังสามารถผ่าตัดได้ การทำ RFA การอุดหลอดเลือด หรือการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการอุดหลอดเลือด หรือรังสีรักษาแบบประคับประคอง (palliative RT) สำหรับรอยโรคที่มีอาการ ส่วน GIST ที่ดื้อต่อ avapritinib อาจพิจารณาให้ avapritinib ต่อไปร่วมกับการผ่าตัดหากสามารถทำได้ หรือใช้การจี้ทำลายก้อน การอุดหลอดเลือด หรือการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการอุดหลอดเลือด หรือรังสีรักษาแบบประคับประคองสำหรับรอยโรคที่มีอาการ
การลุกลามของโรคแบบทั่วร่างกาย:
สำหรับ GIST ที่ดื้อต่อ imatinib ควรเพิ่มขนาดยา imatinib ตามที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ พร้อมทั้งประเมินการตอบสนองผ่าน PET หรือ CT scan อีกทางเลือกหนึ่งคือการเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม TKI อื่น (เช่น sunitinib) ในผู้ป่วยที่มี performance status ระดับ 0-2 หากยังคงมีการลุกลามของโรค ทั้งแบบจำกัดเฉพาะตำแหน่งหรือกระจายทั่วร่างกาย อาจพิจารณาใช้ regorafenib การเข้าร่วมการศึกษาวิจัยทางคลินิก หรือการดูแลแบบประคับประคอง
สำหรับผู้ป่วย GIST ที่ดื้อต่อ avapritinib ควรเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม TKI อื่น ในผู้ป่วยที่มีสมรรถภาพร่างกายระดับ 0-2
การศึกษาทางคลินิก
แนะนำให้ผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษาทางคลินิก สำหรับกรณีที่โรคยังคงลุกลามแม้ว่าได้รับการรักษาก่อนหน้านี้แล้ว รวมถึงกรณีที่พบการดื้อต่อยา avapritinib, imatinib, regorafenib, ripretinib และ sunitinib
การดูแลแบบประคับประคอง
การดูแลแบบประคับประคองอย่างเหมาะสมเป็นอีกทางเลือกที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่โรคยังคงลุกลามแม้ได้รับการรักษาด้วยวิธีอื่นแล้ว