Viêm mô tế bào/Viêm quầng Xử trí

Chẩn đoán nên được đưa ra dựa trên biểu hiện lâm sàng kèm hoặc không kèm nhuộm Gram và nuôi cấy. Xét nghiệm cận lâm sàng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có nhiễm trùng phức tạp (nghĩa là có bệnh đi kèm, biến chứng, hoặc suy giảm miễn dịch). Xác định mức độ nặng của bệnh và liệu có cần nhập viện hay không; các biểu hiện cho thấy cần nhập viện ngay bao gồm dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc, nhiễm trùng tiến triển nhanh và đau nặng không tương xứng với phát hiện khi khám.

Lựa chọn đường dùng cho điều trị theo kinh nghiệm



Kháng sinh đường uống

Nếu không có hạch to, sốt và các dấu hiệu toàn thân khác (ví dụ bạch cầu [WBC] <15.000), có thể điều trị bệnh nhân ngoại trú bằng kháng sinh đường uống. Có thể áp dụng cho viêm mô tế bào không biến chứng. Nếu triệu chứng không cải thiện hoặc bệnh tiến triển đáng kể trong 24-48 giờ đầu, có thể cần điều trị đường tiêm.

Kháng sinh đường tiêm

Cần cân nhắc kháng sinh đường tiêm khi có: Dấu hiệu nhiễm độc (sốt >100,5°F/38°C, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp); ban đỏ tiến triển nhanh hoặc lan rộng; không đáp ứng/không dung nạp điều trị kháng sinh đường uống với tiến triển bệnh đáng kể sau 2 ngày khởi trị; có dụng cụ y khoa lưu trú (ví dụ khớp nhân tạo, stent); và giảm bạch cầu trung tính có nguy cơ cao (Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Sốt giảm bạch cầu trung tính để biết thêm thông tin). Cũng có thể cân nhắc kháng sinh đường tiêm ở bệnh nhân viêm mô tế bào biến chứng và có bệnh đi kèm (ví dụ đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên). Cân nhắc chuyển sang điều trị đường uống sau 48 giờ nếu có thể.

Lựa chọn kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh được điều chỉnh theo tác nhân gây bệnh đã biết, tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ đái tháo đường) và các tình huống đặc biệt như phơi nhiễm nước (nước mặn hoặc nước ngọt) hoặc vết cắn động vật. Điều trị cũng cần xử lý các tình trạng rủi ro tiềm ẩn. Có thể bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả cấy. Với bệnh nhân viêm mô tế bào mủ, điều trị hướng vào S. aureus kháng methicillin (MRSA) vì đây là tác nhân chiếm ưu thế trong loại viêm mô tế bào này; điều trị liên cầu khuẩn tan huyết beta có thể không cần thiết. Với bệnh nhân viêm mô tế bào không mủ, điều trị hướng vào S. aureus nhạy với methicillin (MSSA) và liên cầu khuẩn tan huyết beta. Có thể cần điều trị theo kinh nghiệm hướng vào MRSA nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, không đáp ứng với điều trị ban đầu, nhiễm trùng tái phát, có tiền sử hoặc nguy cơ cao nhiễm MRSA, hoặc có dụng cụ y khoa lưu trú gần vị trí tổn thương. Việc tăng sử dụng các chất sát khuẩn (ví dụ chất sát khuẩn và chất khử trùng) trong đại dịch do coronavirus (COVID-19) đã dẫn đến sự xuất hiện của các vi sinh vật kháng thuốc. Quản lý sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên mô hình kháng thuốc tại địa phương của tác nhân gây bệnh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tiềm năng của việc sử dụng acid béo kháng khuẩn trong phát triển tác nhân kháng khuẩn nhằm giảm đề kháng kháng sinh.

Aminopenicillin/chất ức chế beta-lactamase



Ví dụ: amoxicillin/acid clavulanic, ampicillin

Aminopenicillin/chất ức chế beta-lactamase được khuyến cáo là liệu pháp hàng đầu cho bệnh nhân viêm mô tế bào hoặc viêm quầng gần mắt hoặc mũi. Đây được xem là lựa chọn hàng thứ hai cho bệnh nhân nhiễm trùng nặng. Có hiệu quả và đặc biệt hữu ích khi có nhiễm trùng xương hoặc khớp.

Cephalosporin - Thế hệ thứ nhất



Ví dụ: cefadroxil, cefalexin, cefazolin

Cephalosporin thế hệ thứ nhất thường đủ cho viêm mô tế bào nhẹ, không mủ, không biến chứng và là một lựa chọn điều trị cho viêm quầng. Có hoạt tính với liên cầu khuẩn và MSSA. Cefalexin có thể dùng cho bệnh nhân viêm quầng dị ứng với beta-lactam.

Cephalosporin - Thế hệ thứ hai và thứ ba (đường tiêm)

Ví dụ: ceftriaxone, cefuroxime

Cephalosporin thế hệ thứ hai và thứ ba là lựa chọn thay thế để điều trị cho bệnh nhân viêm mô tế bào không mủ, mức độ trung bình hoặc nhiễm trùng nặng. Thường được dùng theo kinh nghiệm ở bệnh nhân đái tháo đường có viêm mô tế bào nhẹ giai đoạn sớm. Có hoạt tính với liên cầu khuẩn và MSSA. Có thể dùng thêm aminoglycoside nếu cần.

Cephalosporin – Các thế hệ khác

Ví dụ: ceftaroline, ceftobiprole

Các thế hệ khác của cephalosporin có thể được cân nhắc cho bệnh nhân nhiễm S. aureus kháng methicillin (MRSA).

Clindamycin



Clindamycin được dùng ở bệnh nhân dị ứng với penicillin và cephalosporin. Đây là liệu pháp thay thế cho bệnh nhân viêm mô tế bào không mủ hoặc có mủ do nhiễm MSSA hoặc MRSA, hoặc nhiễm trùng nặng.

Co-trimoxazole

Co-trimoxazole được dùng cho viêm mô tế bào không mủ và viêm mô tế bào mủ mức độ trung bình. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân viêm quầng dị ứng với beta-lactam. Thuốc có hoạt tính rất tốt với S. aureus kháng methicillin mắc phải ở cộng đồng, nhưng không có hoạt tính với liên cầu khuẩn.

Glycopeptide kháng khuẩn

Ví dụ: dalbavancin, oritavancin, telavancin

Các lipoglycopeptide kháng khuẩn với đặc tính tương tự vancomycin có thể được cân nhắc cho viêm mô tế bào biến chứng, do vi khuẩn Gram dương, bao gồm S. aureus kháng methicillin.

Macrolide



Ví dụ: clarithromycin, erythromycin, roxithromycin

Macrolide có thể được dùng nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin. Tình trạng kháng macrolide trong liên cầu khuẩn nhóm A đã tăng và trở thành mối lo ngại ở một số quốc gia. Erythromycin là macrolide chủ yếu được sử dụng, trừ khi tình trạng kháng erythromycin lan rộng trong cộng đồng. Đây là liệu pháp thay thế cho bệnh nhân viêm mô tế bào hoặc viêm quầng gần mắt hoặc mũi. Thuốc cũng được dùng để dự phòng viêm mô tế bào tái phát. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của roxithromycin trong điều trị viêm quầng tương đương với benzylpenicillin.

Oxazolidinone

Ví dụ: linezolid, tedizolid

Oxazolidinone có thể được dùng ở bệnh nhân dị ứng với penicillin và cho viêm mô tế bào biến chứng và viêm quầng, hoặc nhiễm MRSA.

Penicillin (kháng beta-lactamase)



Ví dụ: dicloxacillin, flucloxacillin, nafcillin, oxacillin

Penicillin được khuyến cáo là liệu pháp hàng đầu cho bệnh nhân viêm quầng, viêm mô tế bào mức độ trung bình không mủ và có mủ, và nhiễm MRSA. Đây là kháng sinh được khuyến cáo đối với viêm mô tế bào nhẹ không mủ do liên cầu khuẩn nhóm A hoặc S. aureus. Một số hướng dẫn khuyến cáo dùng đơn trị penicillin kháng tụ cầu khuẩn (staphylococci), trong khi những hướng dẫn khác ủng hộ penicillin kháng tụ cầu khuẩn + penicillin hoặc amoxicillin. Phối hợp có thể làm tăng tác dụng không mong muốn. Thuốc được khuyến cáo cho điều trị ban đầu trẻ sơ sinh bị viêm mô tế bào mức độ trung bình đến nặng và cũng được khuyến cáo cho viêm mô tế bào tái phát.

Penicillin G (đường tĩnh mạch)

Penicillin G đường tĩnh mạch được sử dụng cho viêm quầng và viêm mô tế bào không mủ, không biến chứng, mức độ trung bình. Đây là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị viêm mô tế bào tái phát. Thường là đủ cho viêm mô tế bào ở chi, không biến chứng, do liên cầu khuẩn gây ra.

Quinolone



Ví dụ: ciprofloxacin, delafloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin

Quinolone là các thuốc có hoạt tính tăng cường đối với vi khuẩn Gram dương và đã được chứng minh là hiệu quả. Thuốc này được sử dụng phối hợp với các kháng sinh khác cho S. aureus kháng methicillin và các vi khuẩn Gram dương hoặc Gram âm khác và vi khuẩn kỵ khí.

Teicoplanin

Teicoplanin là một lựa chọn thay thế vancomycin cho bệnh nhân viêm mô tế bào do vi khuẩn Gram dương bao gồm S. aureus kháng methicillin. Thuốc này được sử dụng cho viêm mô tế bào do Vibrio vulnificus.

Tetracycline

Ví dụ: doxycycline, minocycline, omadacycline, tigecycline

Tetracycline có thể được cân nhắc cho viêm mô tế bào mủ mức độ trung bình-nặng, nhiễm MSSA và MRSA. Thuốc này có thể dùng cho bệnh nhân dị ứng với penicillin. Tigecycline có thể được sử dụng để điều trị nhiễm trùng da biến chứng. Hiệu quả lâm sàng tương đương với điều trị tiêu chuẩn.

Vancomycin

Vancomycin là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân dị ứng với penicillin. Khuyến cáo phối hợp với ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate, hoặc ceftriaxone/ciprofloxacin/levofloxacin cộng với metronidazole cho bệnh nhân viêm mô tế bào mủ do nhiễm MRSA và các vi khuẩn Gram dương hoặc Gram âm khác và vi khuẩn kỵ khí. Phối hợp với cefotaxime hoặc gentamicin được khuyến cáo như điều trị tiêm truyền hàng đầu cho trẻ sơ sinh nhiễm MRSA. Thuốc này cũng được sử dụng cho bệnh nhân có chấn thương xuyên thấu, MRSA xâm nhập ở mũi, và người sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch. Daptomycin là một lựa chọn thay thế nếu vancomycin không sẵn có.

Thời gian điều trị

Viêm mô tế bào không biến chứng/mủ/không mủ và viêm quầng

Bệnh nhân có thể được điều trị bằng kháng sinh trong 5 đến 14 ngày tùy theo đáp ứng lâm sàng. Kéo dài liệu trình điều trị (tối đa 14 ngày) có thể hợp lý trong trường hợp nhiễm trùng nặng, đáp ứng chậm với điều trị hoặc nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Viêm mô tế bào biến chứng

Thông thường khuyến cáo rằng khi ban đỏ, nóng và phù nề đã giảm đáng kể, bệnh nhân có thể được điều trị thêm 10 ngày bằng kháng sinh đường uống. Bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên, ứ máu tĩnh mạch mạn tính, đái tháo đường hoặc xơ gan do rượu có thể mất 1-2 tuần để cải thiện và thường cần điều trị 3-4 tuần.

Điều trị hỗ trợ

Corticosteroid



Ví dụ: prednisolone, prednisone

Các nghiên cứu cho thấy khi dùng phối hợp kháng sinh, thời gian lành tổn thương được rút ngắn. Nên cân nhắc ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường.

Tư vấn vệ sinh cá nhân và chăm sóc vết thương tốt. Che phủ vết thương đang rỉ dịch bằng băng sạch. Tắm rửa thường xuyên và rửa tay sau khi tiếp xúc với vết thương. Tránh dùng chung hoặc tái sử dụng các vật dụng đã tiếp xúc với da nhiễm trùng. Khám kỹ các khe ngón chân thường xuyên, đặc biệt ở viêm mô tế bào chi dưới. Có thể bất động và nâng cao chi bị ảnh hưởng. Điều này có thể giúp giảm sưng và đau, đặc biệt nếu thực hiện sớm trong quá trình điều trị và cũng có thể rút ngắn thời gian hồi phục. Có thể đặt gạc tẩm nước muối sinh lý vô khuẩn mát. Điều này có thể giúp loại bỏ dịch mủ từ loét hoặc vết xước bị nhiễm trùng và giảm đau tại chỗ. Vớ áp lực cũng có thể giúp giảm phù nề.

Rạch và dẫn lưu

Rạch và dẫn lưu có thể được khuyến cáo như can thiệp hàng đầu ở bệnh nhân viêm mô tế bào mủ mức độ nhẹ đến nặng.