Táo bón chức năng mạn tính ở người lớn Xử trí

Điều trị nên được tiến hành với mục tiêu đầu tiên là có các lần đi tiêu tự nhiên, đều đặn và tống xuất phân hoàn toàn, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống; và thứ hai là giảm nhẹ các triệu chứng chán ăn, đầy hơi và đau bụng. Khi lựa chọn thuốc nhuận tràng, cần cân nhắc về hiệu quả, độ an toàn và nguy cơ lệ thuộc thuốc. Thuốc nhuận tràng tạo khối và thuốc nhuận tràng thẩm thấu thường là lựa chọn đầu tay. Thuốc nhuận tràng thẩm thấu hoặc thuốc nhuận tràng kích thích có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc nhuận tràng tạo khối. Các thuốc khác được dùng trong điều trị táo bón mạn tính có thể được cân nhắc sau khi đã thử bổ sung chất xơ và dùng thuốc nhuận tràng. Nếu điều trị bằng thuốc không hiệu quả, cần cân nhắc loại trừ táo bón liên quan đến rối loạn nhu động (ví dụ giả tắc ruột mạn tính, lồng ruột) hoặc táo bón do tắc nghẽn đường thoát phân.

Thuốc nhuận tràng tạo khối

Ví dụ: canxi polycarbophil, vỏ hạt mã đề (Psyllium), methylcellulose, mủ trôm (Sterculia)

Thuốc nhuận tràng tạo khối làm tăng thể tích phân và tăng nhu động ruột. Vỏ hạt mã đề đã được chứng minh là làm tăng tần suất đi tiêu và cải thiện độ đặc của phân ở bệnh nhân táo bón mạn tính. Nên bắt đầu điều trị với 2 liều mỗi ngày (sáng và tối), uống với nhiều nước; liều có thể được điều chỉnh sau 7–10 ngày. Cần tư vấn cho bệnh nhân rằng thuốc không có tác dụng ngay lập tức và có thể bị đầy hơi, chướng bụng, đặc biệt trong giai đoạn đầu sử dụng chất xơ. Tuy nhiên, các triệu chứng này thường giảm dần theo thời gian hoặc khi giảm liều.

Thuốc nhuận tràng thẩm thấu

Ví dụ: lactitol, lactulose, macrogol/polyethylene glycol (PEG), sữa magiê, natri clorid, natri phosphat, sorbitol

Thuốc nhuận tràng thẩm thấu là các chất hấp thu kém hoặc không hấp thu, có tác dụng kéo nước vào lòng ruột theo cơ chế thẩm thấu, làm tăng lượng dịch trong lòng ruột, từ đó giúp vận chuyển dễ dàng hơn các chất chứa trong đại tràng. Có thể cân nhắc sử dụng nhóm thuốc này khi việc tăng chất xơ hoặc dùng thuốc nhuận tràng tạo khối không làm giảm triệu chứng. Các carbohydrate không hấp thu (ví dụ: lactitol, lactulose và sorbitol) có thể sử dụng lâu dài và cho các đối tượng đặc biệt (ví dụ: người cao tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn). Lactulose đã được chứng minh có hiệu quả trong việc tăng tần suất đi tiêu và cải thiện độ đặc của phân ở bệnh nhân táo bón mạn tính. Thuốc này còn có thể có tác dụng của một prebiotic (hỗ trợ sự phát triển của hệ vi khuẩn có lợi ở đại tràng), từ đó góp phần cải thiện chức năng ruột.

Phân tích Cochrane cho thấy polyethylene glycol vượt trội hơn so với lactulose trong điều trị bệnh nhân táo bón mạn tính. Thuốc này không bị chuyển hóa hoặc hấp thu, và hiệu quả tăng lên khi tăng liều. Ngoài ra, polyethylene glycol cũng hiệu quả trong xử trí tình trạng ứ phân ở người cao tuổi và phụ nữ mang thai, và an toàn khi sử dụng lâu dài.



Cũng có thể cân nhắc liệu pháp phối hợp, bao gồm thuốc kích thích hoặc thuốc tăng nhu động ruột (ví dụ: prucalopride), phối hợp cùng với thuốc nhuận tràng thẩm thấu. Bệnh nhân nên được hướng dẫn điều chỉnh liều để có được phân mềm nhưng không lỏng, và lưu ý rằng các thuốc này có thể cần vài ngày mới có tác dụng. Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, việc sử dụng lượng lớn muối magiê có thể dẫn đến tăng magiê máu. Do đó, khuyến cáo theo dõi định kỳ nồng độ magiê huyết thanh.

Thuốc nhuận tràng kích thích

Ví dụ: bisacodyl, glycerin, phan tả diệp (Senna), natri picosulfat



Thuốc nhuận tràng kích thích là các chất chuyển hóa có hoạt tính, vừa có tác dụng tăng tiết và tác dụng giảm hấp thu, làm tăng nhu động ruột. Dạng thuốc đặt trực tràng chứa glycerin hoặc bisacodyl gây kích thích tại chỗ ở trực tràng, qua đó khởi phát phản xạ đi tiêu. Nhóm thuốc này được sử dụng như liệu pháp giải cứu hoặc điều trị ngắn hạn ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc nhuận tràng tạo khối và/hoặc thuốc nhuận tràng thẩm thấu, do có lo ngại về an toàn và nguy cơ lạm dụng thuốc khi sử dụng dài hạn. Thuốc có tác dụng trong vài giờ nhưng có thể gây đau quặn bụng, đi tiêu phân lỏng và mất nước. Bisacodyl và natri picosulfat có thể được sử dụng như liệu pháp giải cứu, phối hợp với các thuốc khác để điều trị táo bón vô căn mạn tính. Việc dùng ngắn hạn phan tả diệp (Senna) được xem là an toàn trong thai kỳ và chưa ghi nhận làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh khi sử dụng trong thời gian mang thai. Nên tránh uống các thuốc nhuận tràng kích thích trong thời gian dài (>4 tuần).

Các thuốc khác điều trị táo bón

Thuốc ức chế chất vận chuyển acid mật hồi tràng

Ví dụ: elobixibat

Thuốc ức chế chất vận chuyển acid mật hồi tràng làm tăng cung cấp acid mật ở đại tràng gần, dẫn đến tác dụng tăng tiết dịch vào lòng ruột và tăng nhu động ruột. Hiệu quả đã được nghiên cứu ở người cao tuổi và bệnh nhân ung thư và suy thận mạn.

Probiotic



Các chủng Bifidobacteria, Lactobacilli và Streptococci, sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp, làm giảm thời gian vận chuyển qua đại tràng và tần suất đi tiêu, đồng thời cải thiện độ đặc của phân ở bệnh nhân táo bón chức năng. Các chủng vi sinh vật này ức chế sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh vào đường tiêu hóa, và có tiềm năng điều hòa miễn dịch cũng như đặc tính chống viêm. Synbiotic là hỗn hợp của probiotic và prebiotic (ví dụ: inulin, oligosaccharid, lactulose), đã được chứng minh là có lợi ở bệnh nhân táo bón. Việc sử dụng bổ trợ probiotic và synbiotic có vẻ là một liệu pháp có nhiều triển vọng; tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu trước khi khuyến cáo việc sử dụng một chủng hoặc chế phẩm probiotic cụ thể để điều trị táo bón chức năng.

Thuốc tăng nhu động ruột

Ví dụ: prucalopride

Thuốc tăng nhu động ruột là chất chủ vận chọn lọc thụ thể serotonin (5-hydroxytryptamine [5-HT4]), giúp đẩy nhanh thời gian vận chuyển qua đại tràng ở bệnh nhân táo bón do giảm nhu động ruột. Thuốc hiệu quả ở bệnh nhân táo bón mạn tính nặng, không đáp ứng với các thuốc nhuận tràng thông thường và cũng có thể được sử dụng bổ trợ cho các thuốc không kê đơn. Nhiều nghiên cứu đã thực hiện chưa ghi nhận tác động bất lợi nào trên tim mạch. Do đó, có thể sử dụng trên bệnh nhân cao tuổi và người có bệnh tim mạch ổn định.

Thuốc tăng tiết

Ví dụ: linaclotide, lubiprostone, plecanatide

Thuốc tăng tiết làm tăng bài tiết chloride và nước vào lòng ruột, làm tăng vận chuyển qua ruột non và ruột già. Nhóm thuốc này có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế hoặc bổ trợ cho các thuốc không kê đơn. Các thuốc này không có tác dụng gây loạn nhịp.

Các thuốc nhuận tràng khác

Thuốc làm mềm phân (ví dụ: docusate natri) thường được sử dụng phối hợp với thuốc nhuận tràng tạo khối và thuốc nhuận tràng kích thích. Các sản phẩm bôi trơn (ví dụ: dầu khoáng) cũng có thể được sử dụng.

Thụt tháo



Thuốc thụt tháo làm giãn đại tràng, từ đó kích thích tống xuất phân, hỗ trợ trong điều trị ứ phân. Có thể dùng thuốc thụt tháo để làm sạch hoặc thuốc nhuận tràng kích thích ngắn hạn để giảm các triệu chứng. Sau đó dùng thuốc nhuận tràng tạo khối hoặc thuốc nhuận tràng thẩm thấu để duy trì lưu thông đường ruột. Phương pháp này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân điều trị thất bại với tất cả các phương pháp khác (rối loạn đại tiện kháng trị). Tránh sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ rối loạn nước hoặc điện giải (ví dụ: bệnh tim mạch hoặc thận, người cao tuổi).

Điều chỉnh chế độ ăn¹



Cần tư vấn cho bệnh nhân tăng dần lượng chất xơ hòa tan trong chế độ ăn. Nếu có thể, tăng lượng chất xơ từ trái cây, các loại rau, đậu và ngũ cốc nguyên hạt lên 20-30 g/ngày. Nếu không hiệu quả, có thể bổ sung các chế phẩm thương mại bổ sung chất xơ hòa tan (ví dụ: thuốc nhuận tràng tạo khối, maltodextrin). Chất xơ không hòa tan (ví dụ: cám, bánh mì lúa mạch đen, lignin) có thể làm trầm trọng hơn các triệu chứng liên quan đến táo bón như đầy hơi và chướng bụng ở bệnh nhân táo bón do giảm nhu động hoặc rối loạn đại tiện. Khuyến khích bệnh nhân uống đủ nước (2-2,5 L/ngày), mặc dù việc tăng lượng nước uống nhìn chung không giúp cải thiện táo bón mạn tính, trừ khi bệnh nhân bị mất nước. Cần đánh giá lượng calo đưa vào cơ thể, vì bữa ăn hạn chế calo có thể dẫn đến táo bón.

¹Trên thị trường có các sản phẩm dinh dưỡng dùng trong quản lý ăn uống đối với táo bón. Vui lòng xem ấn bản MIMS mới nhất để biết thông tin về các dạng bào chế và thông tin kê đơn cụ thể.

Giáo dục bệnh nhân



Tập thể dục và hoạt động thể lực thường xuyên. Giải thích cho bệnh nhân hiểu rằng điều trị cần phải phối hợp toàn diện bao gồm cả điều chỉnh lối sống để phục hồi sinh lý bình thường. Trấn an bệnh nhân và hướng dẫn về thói quen đi tiêu bình thường cũng như thiết lập lịch đi tiêu đều đặn. Khuyến khích bệnh nhân đi tiêu vào thời điểm mà đại tràng hoạt động ở mức cao nhất (ví dụ: lúc mới thức dậy, sau bữa ăn). Tư vấn bệnh nhân cân nhắc giảm hoặc ngừng sử dụng các thực phẩm và thuốc gây táo bón nếu có thể. Hướng dẫn cách sử dụng phù hợp các biện pháp khác làm sạch đường ruột như thông tắc ruột và thụt tháo hậu môn.

Có thể cân nhắc chuyển sang phẫu thuật để điều trị táo bón (rối loạn tống xuất, táo bón do giảm nhu động) nếu bệnh nhân không đáp ứng sau một thời gian dài thử áp dụng các biện pháp không phẫu thuật, không có rối loạn đại tiện hoặc các rối loạn vận động tiêu hóa khác, và khi triệu chứng ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Phẫu thuật cắt một phần đại tràng, kèm nối hồi-trực tràng có hiệu quả trong cải thiện táo bón; phẫu thuật nội soi đại tràng cho tỷ lệ thành công tương tự nhưng ít biến chứng hơn so với mổ mở. Cân nhắc phẫu thuật đóng đường rò trực tràng-âm đạo đối với sa một phần hoặc toàn bộ trực tràng. Thụt tháo phân xuôi dòng (antegrade continence enema) là một lựa chọn phẫu thuật hiệu quả để kiểm soát táo bón trong các trường hợp điều trị bảo tồn không hiệu quả hoặc khó duy trì, giúp tránh phải tạo hậu môn nhân tạo hoặc cắt đoạn đại tràng. Bệnh nhân bị táo bón chức năng nên được đánh giá tâm thần theo tiêu chuẩn và đánh giá vận động đường tiêu hóa trên, cùng với đo thời gian vận chuyển tại ruột non trước khi phẫu thuật.