Obesitas Management

Derajat Keparahan Obesitas

Tentukan derajat keparahan obesitas berdasarkan kriteria spesifik komplikasi.

Tujuan Pengobatan

Tujuan pengobatan dalam tata laksana obesitas adalah mengurangi risiko kesehatan dan meningkatkan kesehatan dengan mempertahankan penurunan berat badan serta mencegah kenaikan berat badan lebih lanjut, mengendalikan nafsu makan dan/atau keinginan makan, menurunkan risiko kardiometabolik serta memperbaiki dan menyelesaikan komplikasi terkait obesitas, mencegah atau menatalaksana komorbiditas yang ada, memulihkan citra tubuh dan harga diri yang positif, serta meningkatkan kualitas hidup. Penting juga untuk menangani penyebab utama kenaikan berat badan (mengobati penyebab primer dan sekunder obesitas) dan memfokuskan tata laksana pada penurunan berat badan dan luaran kesehatan yang berpusat pada pasien (misalnya perbaikan kesejahteraan mental, fungsi fisik dan sosial, serta kebugaran).

Tujuan jangka pendek adalah penurunan 5–15% berat badan selama 6 bulan dengan tujuan jangka panjang pemeliharaan berat badan. Bergantung pada derajat obesitas dan komplikasi terkait obesitas, diabetes melitus yang terkontrol buruk meski terapia medis optimal, penyakit kardiovaskular, MASLD, dan OSA mungkin memerlukan penurunan berat ≥10%. Kenaikan kembali <3 kg dalam 2 tahun dan penurunan lingkar pinggang yang menetap setidaknya 4 cm juga esensial.

Strategi

Penting untuk menetapkan tujuan yang realistis (yaitu penurunan 10% berat badan selama 6 bulan atau tidak melebihi 0,5–1 kg/minggu) guna mempertahankan berat badan dan mencegah kenaikan. Pendekatan tim multidisiplin (kombinasi perubahan diet, aktivitas fisik, dan modifikasi perilaku) direkomendasikan untuk manajemen berat badan yang komprehensif dan individual. Intervensi intensif perlu dipertimbangkan pada pasien obesitas dengan diabetes melitus tipe 2 atau komplikasi terkait obesitas yang terkontrol buruk (misalnya penggunaan diet sangat rendah kalori, agen antiobesitas, atau bedah metabolik bariatrik). Penurunan risiko kardiovaskular secara global (misalnya modifikasi diet, aktivitas fisik, penurunan berat badan, berhenti merokok dan pengendalian glukosa darah, tekanan darah, serta lipid serum) harus dilakukan oleh pasien dengan obesitas dan diabetes melitus tipe 2 atau hipertensi. Terakhir, klinisi harus menggunakan pengambilan keputusan bersama dalam menatalaksana obesitas untuk menyeimbangkan potensi risiko dan manfaat pendekatan terapi sebaik mungkin.

Keuntungan Penurunan Berat Badan

Penurunan berat badan mendorong penurunan tekanan darah, kadar lipid (misalnya kolesterol total, TG, dan LDL), risiko diabetes melitus tipe 2, dan mortalitas semua penyebab. Sasarannya adalah penurunan tekanan darah hingga <130/80 mmHg, LDL <3,4 mmol/L, dan glukosa darah puasa ≤6 mmol/L. Karena perbaikan LDL-C dengan penurunan berat badan bersifat moderat, risiko penyakit kardiovaskular dapat diturunkan dengan intervensi dini yang mencegah dan/atau mengobati adipositas berlebih dan peningkatan kadar kolesterol aterogenik (misalnya LDL-C dan/atau non–HDL-C).

Penurunan berat badan juga memperbaiki profil risiko penyakit kardiovaskular pasien; dengan penurunan berat >10–15% memberikan manfaat klinis pada komplikasi terkait obesitas seperti pencegahan atau remisi diabetes melitus, ovulasi, dan keteraturan menstruasi pada sindrom ovarium polikistik, penurunan inflamasi dan fibrosis pada MASLD, perbaikan gejala pada OSA, OA, inkontinensia urin stres, asma, dan GERD.

Farmakoterapi dapat membantu kepatuhan terhadap pembatasan diet, memperkuat program penurunan berat badan terkait diet, dan membantu pencapaian pemeliharaan berat setelah penurunan. Efikasi, mekanisme kerja, risiko, efek samping, tolerabilitas, kontraindikasi, interaksi obat, cara pemberian, riwayat terapi obesitas sebelumnya, biaya, akses, dan preferensi pasien dipertimbangkan saat memilih opsi terapi yang sesuai untuk mengoptimalkan kepatuhan dan adesi jangka panjang. Terapi harus diindividualisasi dengan titrasi obat sesuai toleransi untuk mencapai efek klinis yang diinginkan dengan dosis yang efektif mengendalikan komplikasi terkait obesitas. Pengukuran adipositas sentral (misalnya lingkar pinggang, rasio lingkar pinggang dan panggul, dan/atau rasio lingkar pinggang–tinggi) bersama ambang IMT spesifik etnis dan/atau komplikasi terkait obesitas dapat digunakan untuk membantu menentukan waktu memulai farmakoterapi. Farmakoterapi dapat direkomendasikan pada pasien yang gagal mencapai penurunan berat badan bermakna (yaitu ≥5% dari berat badan total) dan mempertahankannya, serta pada pasien dengan IMT ≥30 kg/m² atau IMT ≥27 kg/m² dengan adanya faktor risiko atau penyakit terkait obesitas seperti hipertensi, dislipidemia, diabetes melitus, dan OSA. Efek terbesar obat antiobesitas adalah penurunan kadar TG dengan netral hingga peningkatan kadar HDL-C dan penurunan marginal kadar LDL-C. Farmakoterapi juga dipertimbangkan pada pasien yang tidak turun 0,5 kg/minggu setelah kombinasi dengan terapi nonfarmakologis.

Penting untuk memeriksa efikasi dan keamanan setidaknya setiap bulan selama 3 bulan pertama farmakoterapi. Farmakoterapi dianggap berhasil jika setidaknya 2 kg penurunan berat badan tercapai dalam 4 minggu pertama setelah memulai terapi; jika tidak, perlu dipertimbangkan penilaian ulang. Farmakoterapi, bersama modifikasi gaya hidup dan aktivitas fisik, menghasilkan penurunan berat badan rata-rata 10–20% dengan penurunan kejadian kardiovaskular, diabetes melitus tipe 2, MASLD, dan OSA. Untuk pemeliharaan berat badan yang berhasil, kenaikan kembali berat harus <3 kg dalam 2 tahun dan penurunan lingkar pinggang yang menetap setidaknya 4 cm.

Karena obesitas adalah penyakit kronis, pendekatan terapi harus jangka panjang. Agen yang disetujui United States Food and Drug Administration (US FDA) untuk manajemen berat badan kronis meliputi orlistat, fentermin atau topiramat, naltrekson atau bupropion, dan terapi nutrient-stimulated hormone (NuSH) (misalnya liraglutide, semaglutide, dan tirzepatide). Uji klinis secara konsisten menunjukkan bahwa berat badan kembali naik dan manfaat kesehatan menurun setelah terapi dihentikan. Jika tidak ada kekhawatiran keamanan dengan penggunaan jangka panjang, lanjutkan pengobatan selama manfaatnya melebihi risikonya. Terapi NuSH telah menunjukkan manfaat dalam menurunkan faktor risiko kardiovaskular, memperbaiki luaran kardiovaskular, serta mengurangi MASLD dan progresi penyakit ginjal kronis. Terapi ini menargetkan jalur hormonal yang mengendalikan nafsu makan (misalnya lapar, rasa kenyang, kepuasan makan, dan keinginan makan) dan memungkinkan dosis dititrasi yang meminimalkan efek samping sambil memaksimalkan penurunan berat badan. Penggunaannya mungkin memerlukan penyesuaian dalam penatalaksanaan komplikasi terkait obesitas (misalnya menurunkan dosis antihipertensi untuk mencegah hipotensi, diuretik pada gagal jantung untuk mencegah deplesi intravaskular, dan obat antidiabetik pada diabetes melitus tipe 2 untuk menurunkan risiko hipoglikemia).

Farmakoterapi dapat dihentikan jika penurunan berat badan ≥5% tidak tercapai setelah 3 bulan pada dosis terapeutik. Jika tujuan pengobatan belum tercapai pada dosis maksimum yang ditoleransi, dapat dipertimbangkan menambahkan atau mengganti dengan obat atau intervensi obesitas lain. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap respons suboptimal juga harus dinilai ulang, termasuk akses, biaya, kecukupan dosis, tantangan kepatuhan, hambatan perubahan perilaku kesehatan, serta masalah psikososial dan medis. Pada kasus penurunan berat badan berlebihan, obat harus diturunkan ke dosis di mana pasien mampu mendapatkan kembali dan mempertahankan berat yang cukup, meskipun pada beberapa kasus obat perlu dihentikan. Juga mungkin perlu mengevaluasi ada tidaknya dan derajat keparahan efek samping gastrointestinal dari pengobatan serta menentukan apakah diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk penyebab penurunan berat badan lain yang potensial.

Penting untuk memprioritaskan pengobatan penyakit akut (misalnya peningkatan bermakna glukosa darah dan/atau tekanan darah, dislipidemia berat, trombosis akut, penyakit kardiovaskular, atau kanker) bersamaan dengan pengobatan obesitas. Obat yang tidak berasosiasi dengan kenaikan berat badan harus dipilih untuk terapi kondisi kesehatan lain. Rujuk ke spesialis kedokteran obesitas dipertimbangkan jika efek samping membatasi eskalasi dosis atau jika penurunan berat badan <5% pada dosis maksimum yang ditoleransi.

Farmakoterapi untuk obesitas tidak disarankan pada perempuan hamil atau menyusui, atau pada perempuan yang sedang berupaya untuk hamil, dan tidak ada bukti yang tersedia untuk memandu kapan farmakoterapi untuk obesitas harus dihentikan sebelum konsepsi. Penggunaan sediaan obat racikan untuk penatalaksanaan obesitas tidak disarankan karena kekhawatiran dan ketidakpastian mengenai kandungan, keamanan, mutu, kemanjuran, serta kurangnya regulasi.

Obat Antiobesitas Beraksi Sentral¹

Agonis Reseptor Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1)

Contoh obat: Liraglutide, Semaglutide

Agonis reseptor GLP-1 diindikasikan sebagai adjuvan terhadap diet rendah kalori dan peningkatan aktivitas fisik untuk penatalaksanaan berat badan kronis pada pasien dengan IMT ≥30 kg/m², atau pasien dengan IMT ≥27 kg/m² hingga <30 kg/m² dengan setidaknya satu komorbiditas terkait berat badan (misalnya diabetes tipe 2, dislipidemia, atau hipertensi). Obat ini meningkatkan rasa kenyang, mengurangi rasa lapar, dan memperlambat pengosongan lambung. Dalam uji klinis, hasil dari Control of Eating Questionnaire (CoEQ) menunjukkan perbaikan kontrol keinginan makan (craving) untuk Semaglutide. Rerata penurunan berat badan adalah 8% untuk Liraglutide dan 14,9% untuk Semaglutide.

Liraglutide dapat digunakan untuk penatalaksanaan berat badan hingga 2 tahun. Liraglutide menurunkan HbA1c, tekanan darah, resistensi insulin, kadar lipid, risiko stroke, dan penggunaan obat penurun glukosa oral pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2. Suatu uji meneliti Semaglutide hingga 2 tahun dan menunjukkan penurunan berat badan yang berlanjut selama periode ini. Semaglutide menurunkan HbA1c, tekanan darah, kadar lipid, dan risiko stroke.

Agonis Reseptor GLP-1 dan Reseptor Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP)

Contoh obat: Tirzepatide

Tirzepatide diindikasikan untuk penatalaksanaan berat badan kronis sebagai adjuvan terhadap diet rendah kalori dan peningkatan aktivitas fisik pada dewasa dengan IMT awal ≥30 kg/m2 atau ≥27 kg/m2 dengan setidaknya satu kondisi komorbid terkait berat badan (misalnya hipertensi, dislipidemia, diabetes melitus tipe 2, OSA, atau penyakit kardiovaskular). Obat ini meningkatkan rasa kenyang, mengurangi rasa lapar, dan memperlambat pengosongan lambung. Rerata penurunan berat badan untuk Tirzepatide adalah 20,9%. Obat ini juga menurunkan HbA1c, tekanan darah, dan kadar lipid. Uji klinis menunjukkan bahwa penurunan berat badan pada orang dengan IMT ≥30 kg/m2 dan gagal jantung dengan fraksi ejeksi ≥50% pada Tirzepatide (≥45% pada Semaglutide) berkaitan dengan perbaikan gejala dan kapasitas fungsional. Pasien harus diberi edukasi mengenai potensi risiko karsinoma tiroid meduler dan gejala tumor tiroid.

Naltrekson atau Bupropion

Naltrekson adalah antagonis reseptor opioid sedangkan Bupropion (suatu antidepresan) adalah inhibitor reuptake dopamin dan norepinefrin. Keduanya merupakan adjuvan terhadap diet rendah kalori dan peningkatan aktivitas fisik untuk penatalaksanaan berat badan pada pasien dengan IMT ≥30 kg/m² atau ≥27 kg/m² dengan setidaknya satu kondisi komorbid terkait berat badan (misalnya diabetes melitus tipe 2, dislipidemia, atau hipertensi). Obat-obat ini mengurangi keinginan makan; efek anorektiknya mungkin merupakan hasil aktivasi berkelanjutan neuron anoreksigenik di hipotalamus. Dalam studi klinis, hasil CoEQ menunjukkan perbaikan kontrol keinginan makan. Rerata penurunan berat badan yang terlihat adalah 5%. Obat-obat ini juga menurunkan kadar glukosa, resistensi insulin, dan kadar lipid, serta menurunkan kebutuhan obat penurun glukosa pada diabetes melitus tipe 2. Obat ini juga dapat digunakan pada pasien dengan obesitas dan suasana hati depresi.

Agen Norepinefrin²

Contoh obat: Mazindol, Phentermine, Phentermine/Topiramate

Agen norepinefrin meningkatkan neurotransmisi katekolamin yang mengakibatkan peningkatan aktivitas simpatis dan penurunan nafsu makan. Obat ini tidak disarankan pada pasien dengan hipertensi tidak terkontrol atau riwayat penyakit jantung.

Phentermine adalah agen noradrenergik yang paling umum digunakan untuk pengobatan obesitas. Obat ini tidak memengaruhi neurotransmisi dopamin, sehingga berpotensi rendah untuk disalahgunakan. Disarankan untuk penggunaan jangka pendek (<12 minggu) saja dan tidak lagi direkomendasikan untuk pengobatan jangka panjang obesitas. Obat ini menurunkan kolesterol total dan LDL-C. Harus digunakan dengan kehati-hatian pada pasien dengan gangguan kecemasan dan harus memantau ketat perubahan perilaku dan suasana hati. Depresi mental berat dapat terjadi akibat penghentian mendadak setelah asupan dosis tinggi yang berkepanjangan; oleh karena itu, disarankan untuk menghentikan terapi Phentermine secara bertahap.

Phentermine/Topiramate disetujui untuk penggunaan jangka panjang dalam penatalaksanaan obesitas dikombinasikan dengan diet rendah kalori dan modifikasi gaya hidup. Obat ini meningkatkan pengeluaran energi dan menurunkan efisiensi energi serta asupan kalori. Rerata penurunan berat badan yang terlihat adalah 10%. Lakukan tes kehamilan sebelum inisiasi terapi dan setiap bulan berikutnya karena efek toksik janin terkait dengan Topiramate.

¹Lorcaserin telah ditarik dari pasar setelah uji klinis keamanan menunjukkan peningkatan kejadian kanker pada pasien yang diobati.

²Amfetamin tidak lagi disarankan untuk pengobatan karena potensinya untuk disalahgunakan. Beberapa agen (misalnya Benzphetamine dan Phendimetrazine) dianggap memiliki potensi tinggi untuk disalahgunakan dan tidak disarankan.

Setmelanotide

Setmelanotide adalah agonis melanocortin 4 receptor (MC4R) yang memulihkan aktivitas MC4R yang terganggu akibat defisit genetik yang sangat jarang yang menyebabkan hiperfagia dan obesitas berat onset dini. Obat ini diindikasikan untuk penatalaksanaan berat badan kronis pada pasien ≥6 tahun dengan obesitas monogenik atau sindromik akibat Bardet-Biedl syndrome (BBS) atau defisiensi bialelik yang terkonfirmasi secara genetik pada pro-opiomelanocortin (POMC), proprotein convertase subtilisin/kexin type 1 (PCSK1), atau reseptor leptin (LEPR) akibat varian pada gen POMC, PCSK1, atau LEPR yang dianggap patogenik, kemungkinan patogenik, atau signifikansi tidak pasti. Obat ini sedang dievaluasi sebagai terapi potensial untuk bentuk lain obesitas monogenik yang terkait dengan gangguan pensinyalan MC4R, serta untuk obesitas hipotalamus didapat. Penurunan berat badan dievaluasi setelah 12–16 minggu pengobatan pada pasien dengan defisiensi POMC, PCSK1, atau LEPR atau setelah 1 tahun pada pasien dengan BBS.

Obat Antiobesitas Beraksi Perifer

Orlistat

Orlistat adalah satu-satunya inhibitor lipase yang disetujui untuk penatalaksanaan penurunan berat badan. Obat ini bekerja dengan menghambat lipase pankreas, mencegah hidrolisis lemak menjadi asam lemak yang dapat diserap dan dengan demikian menurunkan absorpsi lemak. Obat ini tidak menargetkan mekanisme nafsu makan atau rasa kenyang.

Obat ini diindikasikan untuk pengobatan pasien dengan IMT ≥30 kg/m², atau pasien dengan IMT ≥27 kg/m² dengan faktor risiko yang menyertai (misalnya diabetes tipe 2, hiperlipidemia, dan hipertensi). Rerata penurunan berat badan Orlistat adalah 3–5%. Obat ini dapat digunakan pada pasien yang memprioritaskan penurunan berat badan dalam jumlah sedang dan tidak terganggu oleh kemungkinan efek samping gastrointestinal. Telah terbukti menurunkan tekanan darah dan kadar glukosa serta memperbaiki profil lipid.

Bila 120 mg diminum segera sebelum, saat, atau hingga 1 jam setelah setiap makan utama, 1/3 lemak diet yang dicerna diekskresikan dalam feses, mengurangi asupan lemak dan kalori. Obat ini juga menghambat pencernaan TG. Data saat ini mencatat kasus jarang cedera hati berat dengan penggunaan obat ini. Obat ini dapat digunakan untuk penatalaksanaan berat badan jangka panjang (hingga 4 tahun).

Agen Lain

Obat Antidiabetes pada Pasien dengan Diabetes Melitus Tipe 2 yang Kelebihan Berat Badan atau Obesitas

Obat antidiabetes dapat menghasilkan penurunan berat badan (misalnya agonis reseptor GLP-1, Tirzepatide, Metformin, inhibitor sodium-glucose linked transporter 2 [SGLT2]) atau bersifat weight neutral (misalnya inhibitor dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] dan Acarbose). Baik agonis reseptor GLP-1 maupun inhibitor SGLT2 dapat menurunkan risiko kejadian penyakit kardiovaskular. Dosis obat optimal untuk pasien dengan obesitas dan diabetes melitus tipe 2 adalah dosis yang paling tersedia bagi pasien jika obat tersebut memiliki manfaat terbukti untuk penurunan berat badan, perbaikan kontrol glikemik, dan penurunan risiko penyakit kardiovaskular.

Kontrasepsi atau kewaspadaan aktif terhadap kehamilan harus dianjurkan sebelum dan selama pengobatan dengan obat antidiabetes. Pertimbangkan berkonsultasi dengan spesialis mengenai penghentian obat antidiabetes sebelum kehamilan terencana.

Pertimbangkan pemberian Metformin dan terapi psikologis untuk pencegahan penambahan berat badan pada pasien dengan gangguan mental berat yang menerima obat antipsikotik yang berkaitan dengan peningkatan berat badan.

Lisdexamfetamine dan Topiramate

Lisdexamfetamine dan Topiramate dapat dipertimbangkan sebagai agen terapeutik adjuvan terhadap terapi psikologis pada pasien kelebihan berat badan atau obesitas dengan gangguan pesta makan berlebihan (binge-eating disorder).

Suplemen Diet dan Sediaan Herbal

Bukti tidak memadai untuk merekomendasikan suplemen diet dan sediaan herbal untuk penatalaksanaan obesitas. Sediaan ini dapat mengandung jumlah bahan aktif yang tidak terduga, memiliki kemanjuran yang tidak terduga, dan profil keamanan yang tidak diketahui.

Penurunan berat badan melalui perubahan gaya hidup menghasilkan sekitar 5% reduksi berat dan berkaitan dengan penurunan tekanan darah, trigliserida (TG) dan glukosa puasa, serta insidens yang lebih rendah dari diabetes melitus tipe 2.

Terapi Gaya Hidup

Diet atau Pembatasan Kalori

Pengeluaran energi harus lebih besar daripada total asupan energi (defisit kalori). Pasien umumnya dianjurkan untuk mengurangi porsi makan, memilih makanan dan minuman dengan kerapatan energi rendah, avoiding camilan antar waktu makan, makanan ultra-proses, minuman berpemanis gula, atau karbohidrat rafinasi, membatasi asupan natrium dan alkohol, tidak melewatkan sarapan dan menghindari makan larut malam, serta mengurangi binge eating. Tekankan perlunya asupan kalori yang seimbang dan berkurang serta kepatuhan pada terapi diet untuk penurunan berat awal dan pemeliharaan. Konsumsi diet rendah lemak dan rendah kalori penting untuk keberhasilan penurunan berat selama 12 bulan.

Pengurangan kalori sebesar 500-1000 kkal/hari dari asupan biasa harus dilakukan untuk mencapai penurunan berat 0,5-1 kg/minggu (1-2 lb/minggu). Setiap pengurangan 24 kkal/hari akan menghasilkan dalam jangka panjang sekitar 1 kg penurunan berat badan, atau pengurangan 15-30% dari asupan kalori kebiasaan dapat menghasilkan penurunan berat 5-10% dan pemeliharaan jangka panjang. Asupan 1200-1500 kkal/hari untuk sebagian besar perempuan dan 1500-1800 kkal/hari untuk sebagian besar laki-laki dapat membantu mencapai tujuan terapi. Pengurangan kalori juga dapat disederhanakan dengan menggunakan piring berukuran 23 cm (9 inci) dengan setengah piring terdiri atas sayur dan buah dan setengah lainnya dibagi antara karbohidrat dan protein.

Jumlah lemak yang dikurangi akan bergantung pada standar nasional masing-masing negara. Lemak total harus ≤30% dari total kalori (lemak trans <1%, lemak jenuh 7-10%, lemak tak jenuh tunggal hingga 15% dari total kalori) dan sebagian besar lemak berasal dari ikan, kacang, dan minyak nabati.

Karbohidrat harus mencakup 55% dari total kalori. Karbohidrat kompleks dari buah, sayur, dan biji-bijian utuh lebih disukai.

Protein harus ≤15% dari total kalori. Sumbernya sebaiknya dari nabati atau hewani rendah lemak.

Serat harus ≥25-35 g/hari. Serat memperlambat pengosongan lambung sehingga menimbulkan rasa kenyang dan menurunkan nafsu makan atau lapar. Serat juga membantu menurunkan penyerapan lemak dan kolesterol. Sumbernya antara lain oatmeal, roti gandum utuh, beras, kacang-kacangan, buah sitrus, wortel, kembang kol, stroberi, persik, dan apel dengan kulit.

Untuk vitamin dan mineral, berikut adalah asupan harian yang direkomendasikan:

• Kalsium: 1000 mg/hari total asupan harian yang dapat diperoleh dari diet dengan atau tanpa suplementasi (terutama untuk perempuan dengan risiko osteoporosis)
• Vitamin D: 10-20 mcg/hari

Diet Termodifikasi

Penurunan berat badan yang bermakna secara klinis dan perbaikan fungsi jaringan adiposa dapat dicapai dengan pengurangan asupan kalori terlepas dari makronutrien.

Diet Rendah Kalori adalah pendekatan berbasis makanan yang ditujukan untuk menurunkan asupan kalori sebesar 500 kkal/hari dari kebutuhan pemeliharaan terlepas dari komposisi makronutrien. Kandungan energinya 800-1200 kkal/hari dan dapat memerlukan pengganti makan untuk memenuhi target kalori dan nutrisi. Rata-rata penurunan 8-10% dari berat badan total dicatat selama periode 6 bulan.

Diet Sangat Rendah Kalori terdiri atas asupan kalori <800 kkal/hari terlepas dari komposisi makronutrien. Menggunakan pengganti makan siap saji yang terkontrol kalori, seimbang gizi, diperkaya vitamin atau mineral, yang digunakan sebagai satu-satunya sumber nutrien. Digunakan maksimal 12-16 minggu dan dimonitor oleh praktisi berpengalaman. Dapat diperpanjang atau digunakan secara intermiten dalam periode lebih lama atas kebijakan penyedia layanan kesehatan yang mengawasi.

Diet Sangat Rendah Kalori diindikasikan pada pasien obesitas sedang hingga berat yang termotivasi tetapi gagal dengan metode konservatif, atau pada pasien dengan IMT 27-30 kg/m² yang memiliki kondisi medis yang mungkin merespons penurunan berat badan cepat. Kenaikan berat badan kembali setelah penurunan berat cepat tidak lebih cepat daripada penurunan berat bertahap.

Diet termodifikasi dapat dilakukan oleh nutrisionis atau dietisien tersertifikasi, dan perlu diawasi secara klinis. Dokter juga harus berkonsultasi dengan profesional gizi saat meresepkan diet penurunan berat tertentu, termasuk terapi gizi medis individual, yang akan memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dengan komorbiditas terkait obesitas perlu bekerja sama dengan dokternya untuk menyesuaikan obat kronis.

Strategi Diet Lain

Diet Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) dan diet Mediterania aman dan direkomendasikan bagi individu yang ingin menurunkan berat. Diet DASH dikembangkan untuk menurunkan tekanan darah dan menekankan asupan makanan rendah natrium, kolesterol, dan lemak jenuh (misalnya buah, sayur, dan produk susu rendah lemak). Diet Mediterania, yang berkaitan dengan perbaikan pemeliharaan berat jangka panjang dan reduksi risiko kardiovaskular, memerlukan konsumsi tinggi minyak zaitun, polong-polongan, biji-bijian, sereal, buah, sayur, serta konsumsi sedang hingga tinggi ikan dan produk susu.

Puasa intermiten melibatkan periode puasa dan tidak puasa (misalnya makan normal selama 5 hari lalu mengonsumsi jauh lebih sedikit energi/kalori pada 2 hari tersisa dalam seminggu). Pembatasan waktu makan juga merupakan bentuk puasa intermiten di mana asupan makanan dibatasi ≤8 jam per hari. Kekhawatiran terkait puasa termasuk perubahan mood, kelelahan, atau pusing. Kejadian kardiovaskular dapat dipicu dan diperberat pada lansia. Pendekatan ini menjanjikan untuk terapi obesitas, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum digunakan jangka panjang.

Diet pembatasan karbohidrat seperti diet Atkins dan ketogenik memperoleh porsi utama asupan kalori dari sumber lemak. Efek samping termasuk potensi peningkatan kadar kolesterol LDL dan pembentukan batu ginjal.

Diet paleo, juga disebut diet seperti manusia gua, tinggi protein dan rendah karbohidrat serta biasanya mengecualikan biji-bijian, polong-polongan, dan produk susu. Diet ini dapat mendorong konsumsi daging dalam jumlah besar sementara asupan makanan lain tidak adekuat yang dapat menyebabkan anemia, osteoporosis, diabetes melitus tipe 2, atau hipertensi.

Pasien direkomendasikan untuk mencari saran profesional sebelum memulai bentuk diet apa pun.

Intervensi Aktivitas Fisik

Ada bukti yang sangat kuat yang mendukung peran aktivitas fisik teratur dalam pencegahan dan tatalaksana faktor risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes melitus. Manfaat aktivitas fisik meliputi penurunan berat dan massa lemak, perbaikan profil metabolik, peningkatan kebugaran kardiovaskular (perbaikan status fungsional pada pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi terjaga), dan peningkatan kesejahteraan.

Dapat dilakukan dalam bentuk aktivitas fisik harian tidak terstruktur atau aktivitas fisik terstruktur dengan latihan aerobik dan/atau ketahanan. Latihan aerobik intensitas sedang hingga tinggi (misalnya berenang, tenis meja, jalan cepat 4,3-6,4 kpj, bersepeda 16 kpj) direkomendasikan selama 30-60 menit, 5 hari/minggu (>150 menit per minggu) dan dapat dilakukan sebagai:

• 30 menit/hari untuk kebugaran kardiovaskular
• Setidaknya 150 menit/minggu dikombinasikan dengan latihan ketahanan (resistance exercise; RE) 3 kali/minggu untuk meningkatkan kekuatan otot
• ≥150 menit/minggu untuk mempertahankan kesehatan dan mencegah penyakit
• 150–420 menit/minggu untuk mencapai penurunan berat badan karena terdapat hubungan dosis–respons antara volume latihan dan besarnya penurunan berat badan
• 200–300 menit/minggu untuk mempertahankan penurunan berat badan
• Total 10–60 menit/hari direkomendasikan dengan peningkatan bertahap dari waktu ke waktu bagi individu yang tidak bugar atau tidak aktif

Latihan resistansi (latihan beban) menggunakan kelompok otot besar dalam latihan single-set juga dapat disarankan 2–3 kali/minggu untuk menjaga berat badan atau sedikit meningkatkan mobilitas serta massa otot atau massa bebas lemak. Dapat dipertimbangkan 5.000–10.000 langkah per hari sebagai aktivitas fisik aerobik awal pada mereka yang secara fisik tidak aktif atau dengan mobilitas terbatas. Nafsu makan tertekan selama dan segera setelah latihan namun meningkat setelah satu jam. Aktivitas harus disesuaikan dengan usia, kemampuan pasien (misalnya tingkat kebugaran, gangguan fisik), dan risiko kardiovaskular. Peningkatan aktivitas harian dan pengurangan waktu sedentari juga harus didorong (misalnya berjalan, naik tangga).

Obesity_Management

Terapi Perilaku dan Terapi Psikologis

Terapi perilaku menyediakan metode untuk mengatasi hambatan penurunan berat badan (misalnya kepercayaan sosio-kultural, stres, penyangkalan, hambatan mekanis atau fungsional), seperti konseling motivasional. Ini harus mencakup konseling, pemantauan mandiri, pengendalian porsi, pengendalian stimulus, manajemen kontinjensi, manajemen stres, perbaikan tidur, strategi kognitif-perilaku, dan kelompok dukungan penurunan berat badan. Dengan mengenali dampak pandemi COVID-19 terhadap kesehatan mental, pasien harus diberi nasihat tentang strategi koping untuk mengelola stres (misalnya perubahan pola makan atau tidur, penurunan aktivitas fisik, peningkatan penggunaan rokok atau alkohol).

Jika penurunan berat badan 2,5% dalam bulan pertama pengobatan tidak tercapai, harus dilakukan intensifikasi intervensi perilaku dan dukungan. Terapi perilaku yang dikombinasikan dengan diet dan olahraga menghasilkan penurunan berat badan yang lebih besar dibandingkan diet atau olahraga saja. Terdapat bukti bahwa intervensi perilaku intensif multikomponen pada pasien obes dapat memperbaiki toleransi glukosa dan faktor fisiologis lain untuk penyakit kardiovaskular.

Integrasi pendekatan perilaku dan psikologis multikomponen dalam tata laksana obesitas direkomendasikan yang mencakup:

• Peningkatan komunikasi dan penghindaran stigmatisasi
• Psikoedukasi yang menekankan pencapaian tujuan perilaku dan psikologis untuk meningkatkan kesehatan, fungsi, dan kualitas hidup
• Wawancara motivasional dan intervensi perilaku
  • Wawancara motivasional mencakup pelibatan pasien, berfokus pada 1 perilaku pada satu waktu dan membangkitkan motivasi internal pasien
  • Strategi perilaku membantu meningkatkan kepatuhan terhadap program intervensi gaya hidup
• Intervensi psikologis yang mencakup cognitive behavioral therapy (CBT) dan Acceptance and Commitment therapy (ACT)
  • CBT yang dikombinasikan dengan diet atau olahraga menghasilkan penurunan berat badan yang lebih besar dibandingkan diet atau olahraga saja
  • ACT berpusat pada tindakan yang diarahkan oleh nilai dan komitmen terhadap intervensi perilaku multikomponen

Alat penurunan berat badan berbasis teknologi informasi dan komunikasi (TIK) (misalnya situs web terstruktur, aplikasi telepon seluler berkemampuan internet) yang memungkinkan pasien melacak dan memantau perilaku mereka secara daring dibandingkan intervensi standar non-TIK terbukti secara signifikan meningkatkan penurunan berat badan, menurunkan asupan energi total dan lemak jenuh, serta memiliki efek minimal namun positif pada aktivitas fisik. Intervensi berbasis TIK harus mencakup penyesuaian individual, penetapan tujuan, pemantauan mandiri, dukungan sosial, dan umpan balik terarah.

Komorbiditas

Pencegahan dan pengobatan komorbiditas direkomendasikan. Skrining rutin untuk kanker terkait obesitas dianjurkan pada individu dengan obesitas.

Bedah Bariatrik dan Metabolik

Bedah bariatrik dan metabolik dianggap sebagai metode paling efektif untuk menurunkan dan mempertahankan berat badan pada pasien dengan obesitas berat. Tindakan ini diindikasikan bagi pasien dengan obesitas berat yang tidak mampu mempertahankan penurunan berat badan dengan metode nonbedah. Prosedur ini berkaitan dengan penurunan berat badan rata-rata antara 16–35% hingga 8 tahun bergantung pada jenis prosedur bedah. Pendekatan laparoskopi adalah pilihan terapi pertama.

Berdasarkan data jangka panjang, pembedahan telah terbukti menurunkan mortalitas keseluruhan selama periode 15 tahun dibandingkan pengobatan medis konservatif. Pembedahan memperbaiki komplikasi terkait obesitas dan kualitas hidup serta menurunkan mortalitas dan morbiditas kardiovaskular. Bedah metabolik harus dilakukan di pusat dengan volume tinggi dengan tim multidisiplin yang berpengalaman dan terinformasi baik. Kriteria seleksi ketat harus diterapkan. Dapat terjadi kenaikan berat badan parsial pada hingga 35% pasien setelah 5 tahun pada pasien dengan IMT > 35 kg/m².

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) tahun 2022, International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), serta American Diabetes Association (ADA) tahun 2026 menyatakan bahwa bedah metabolik dapat dipertimbangkan dalam penatalaksanaan pasien dengan IMT ≥ 30 kg/m² (≥27 kg/m² pada ras Asia-Amerika) dan komorbiditas terkait obesitas (misalnya diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dislipidemia, OSA, penyakit kardiovaskular, asma, perlemakan hati, penyakit ginjal kronis, GERD, sindrom ovarium polikistik, serta penyakit tulang dan sendi).

Diabetes Surgery Summit kedua (DSS-II) merekomendasikan bedah metabolik untuk pengobatan pasien Asia dengan diabetes melitus tipe 2 dan IMT ≥ 37,5 kg/m² serta IMT 32,5–37,4 kg/m² bila terapi gaya hidup dan medis optimal tidak memadai untuk mengendalikan hiperglikemia. DSS-II juga mempertimbangkan bedah metabolik untuk pasien dengan 32,5–37,4 kg/m² dengan kendali glikemik adekuat dan IMT 27,5–32,4 kg/m² dengan kendali glikemik buruk meskipun telah mendapat terapi gaya hidup dan medis optimal (termasuk obat injeksi dan Insulin).

Pernyataan konsensus IFSO - Asia Pacific Chapter (IFSO-APC) tahun 2011 merekomendasikan bedah bariatrik pada pasien Asia dengan:

• IMT ≥ 35 kg/m² dengan atau tanpa komorbiditas
• IMT ≥ 30 kg/m² yang tidak terkontrol memadai oleh perubahan gaya hidup atau terapi medis untuk pengobatan diabetes melitus tipe 2 atau sindrom metabolik
• IMT ≥ 27,5 kg/m² sebagai alternatif terapi non-primer untuk diabetes melitus tipe 2 atau sindrom metabolik yang tidak terkontrol memadai

Kontraindikasi bedah bariatrik atau metabolik adalah penyalahgunaan alkohol atau zat yang sedang berlangsung, kondisi psikologis yang tidak stabil, dismotilitas esofagus, penyakit radang usus, pankreatitis kronis, patologi duktus biliaris, hipertensi portal, keganasan aktif, penggunaan rutin obat antiinflamasi nonsteroid, dan riwayat kanker lambung. Kontraindikasi relatif mencakup ketidakmampuan mematuhi perubahan nutrisi pascaoperasi atau kunjungan tindak lanjut.

Prosedur bedah bariatrik yang umum dilakukan di Asia meliputi sleeve gastrectomy, Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), adjustable gastric band (AGB), dan biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS). Perlu dicatat, pada tahun ke-1, rata-rata penurunan berat badan adalah 23% untuk sleeve gastrectomy dan 31% untuk RYGB; AGB menghasilkan penurunan berat badan yang lebih sedikit dibandingkan dengan sleeve gastrectomy dan RYGB. Prosedur bariatrik endoskopik meliputi intragastric balloon dan endoscopic sleeve gastroplasty (ESG). Rata-rata penurunan berat badan pada tahun ke-1 adalah 12–15% untuk intragastric balloon dan 13–16% untuk ESG.

Obesity_Surgery

Tindak lanjut medis pada 1, 3, 6, dan 12 month kemudian tahunan dianjurkan. Komplikasi dapat mencakup dumping syndrome, hipoglikemia, malnutrisi termasuk defisiensi mineral dan vitamin, anemia, osteoporosis, kenaikan kembali berat badan, atau kebutuhan untuk bedah revisi. Dukungan gaya hidup jangka panjang serta pemantauan status mikronutrien dan nutrisi (misalnya suplementasi mineral dan multivitamin) wajib dilakukan pascapembedahan.