Đánh giá
Tiền sử đợt cấp trước đó là yếu tố dự báo đáng tin cậy nhất cho các đợt cấp trong tương lai. Nhiễm P. aeruginosa mạn tính và các bệnh hô hấp đi kèm (ví dụ COPD, hen phế quản, viêm mũi xoang) có thể làm tăng nguy cơ đợt cấp; nhiễm virus hô hấp (ví dụ rhinovirus, cúm, virus Epstein-Barr) cũng có thể khởi phát đợt cấp. Việc nhận diện đợt cấp cấp tính có thể khó vì bệnh khởi phát từ từ với thể tích đàm tăng dần qua nhiều tháng. Sốt và ớn lạnh thường không biểu hiện, và X-quang ngực hiếm khi cho thấy thâm nhiễm mới xuất hiện. Lý tưởng nhất, nên lấy mẫu đàm ngay khi khởi phát đợt cấp và trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Hơn nữa, nên lặp lại cấy đàm nếu không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu.
Đợt cấp tính
Đợt cấp tính được định nghĩa là tình trạng xấu đi cấp tính trên lâm sàng, đòi hỏi thay đổi điều trị giãn phế quản hiện tại, cộng với ít nhất ba trong số các triệu chứng sau kéo dài ≥48 giờ: Ho, thể tích và/hoặc độ quánh của đàm, đàm mủ, ho ra máu, khó thở và/hoặc khả năng gắng sức, và mệt mỏi và/hoặc khó chịu.
Đặc điểm của đợt cấp nặng cần nhập viện hoặc điều trị kháng sinh truyền tĩnh mạch (IV) có thể bao gồm thở nhanh, suy hô hấp cấp tính hoặc cấp trên nền mạn tính, giảm đáng kể độ bão hòa oxy (O2) hoặc chức năng hô hấp, tăng CO2 máu, ho ra máu, tím tái mới xuất hiện, dấu hiệu mới của tâm phế mạn, mất ổn định huyết động và/hoặc suy giảm chức năng nhận thức.
Chỉ số mức độ nặng của giãn phế quản (BSI)
Chỉ số mức độ nặng của giãn phế quản được Hiệp hội Hô hấp châu Âu (ERS) khuyến cáo để tính nguy cơ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân mới được chẩn đoán. Các yếu tố để xác định mức độ nặng bao gồm tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), FEV1, lần nhập viện trước đó, số đợt cấp trong năm trước, thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa sửa đổi, tình trạng xâm lấn bởi Pseudomonas, xâm lấn bởi các vi sinh vật khác, và mức độ nặng trên hình ảnh (liên quan đến ≥3 thùy hoặc giãn phế quản dạng nang). Bệnh nhân nhận điểm tối đa là 24; điểm 0-4 được coi là nhẹ hoặc nguy cơ thấp, 5-8 là trung bình hoặc nguy cơ trung gian và ≥9 là nặng hoặc nguy cơ cao.
Đợt cấp tính
Đợt cấp tính được định nghĩa là tình trạng xấu đi cấp tính trên lâm sàng, đòi hỏi thay đổi điều trị giãn phế quản hiện tại, cộng với ít nhất ba trong số các triệu chứng sau kéo dài ≥48 giờ: Ho, thể tích và/hoặc độ quánh của đàm, đàm mủ, ho ra máu, khó thở và/hoặc khả năng gắng sức, và mệt mỏi và/hoặc khó chịu.
Đặc điểm của đợt cấp nặng cần nhập viện hoặc điều trị kháng sinh truyền tĩnh mạch (IV) có thể bao gồm thở nhanh, suy hô hấp cấp tính hoặc cấp trên nền mạn tính, giảm đáng kể độ bão hòa oxy (O2) hoặc chức năng hô hấp, tăng CO2 máu, ho ra máu, tím tái mới xuất hiện, dấu hiệu mới của tâm phế mạn, mất ổn định huyết động và/hoặc suy giảm chức năng nhận thức.
Chỉ số mức độ nặng của giãn phế quản (BSI)
Chỉ số mức độ nặng của giãn phế quản được Hiệp hội Hô hấp châu Âu (ERS) khuyến cáo để tính nguy cơ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân mới được chẩn đoán. Các yếu tố để xác định mức độ nặng bao gồm tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI), FEV1, lần nhập viện trước đó, số đợt cấp trong năm trước, thang điểm khó thở của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa sửa đổi, tình trạng xâm lấn bởi Pseudomonas, xâm lấn bởi các vi sinh vật khác, và mức độ nặng trên hình ảnh (liên quan đến ≥3 thùy hoặc giãn phế quản dạng nang). Bệnh nhân nhận điểm tối đa là 24; điểm 0-4 được coi là nhẹ hoặc nguy cơ thấp, 5-8 là trung bình hoặc nguy cơ trung gian và ≥9 là nặng hoặc nguy cơ cao.
Nguyên tắc điều trị
Các nguyên tắc điều trị trong giãn phế quản bao gồm giảm thiểu các triệu chứng toàn thân và hô hấp, tối ưu hóa sức khỏe của người bệnh và gia đình, đồng thời duy trì chất lượng cuộc sống tốt, hạn chế tiến triển bệnh và phòng ngừa biến chứng, duy trì hoặc cải thiện chức năng phổi, và tránh hoặc giảm thiểu tác dụng không mong muốn của điều trị.
Điều trị đợt cấp
Đợt cấp thường do nhiễm trùng đường hô hấp trên và có thể xử trí ngoại trú. Hầu hết người bệnh ngoại trú được điều trị bằng kháng sinh hiệu quả sẽ cải thiện triệu chứng trong vòng 72 giờ. Tuy nhiên, không cải thiện hoặc triệu chứng nặng thêm (ví dụ: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi) thì nên được đánh giá lại (chụp X-quang ngực lặp lại và cấy đàm). Cân nhắc điều trị nội trú nếu có bằng chứng nhiễm trùng nặng (ví dụ thở nhanh, suy hô hấp cấp hoặc cấp trên nền mạn tính, giảm đáng kể độ bão hòa O2 hoặc chức năng hô hấp, tăng CO2 máu, ho ra máu, tím tái mới xuất hiện, dấu hiệu tâm phế mạn, bất ổn huyết động và/hoặc suy giảm chức năng nhận thức), lo ngại người bệnh dễ tổn thương, cần điều trị truyền tĩnh mạch, khó tuân thủ, đang bị ho ra máu, và thất bại với điều trị ngoại trú. Có thể xảy ra ho ra máu liên quan đến đợt cấp; chảy máu tối thiểu hoặc một lượng nhỏ máu lẫn trong đàm được xem là có thể tự giới hạn trong khi chảy máu nhiều hơn cần được đánh giá và xử trí thêm.
Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân riêng lẻ
ABPA
Trong ABPA (viêm phế quản-phổi dị ứng do Aspergillus), kiểm soát hen phế quản và phòng ngừa tổn thương do các đợt cấp là tối quan trọng. Cũng cân nhắc duy trì corticosteroid đường uống. Ngoài ra, điều trị kháng nấm (ví dụ itraconazole) vẫn là liệu pháp hàng thứ hai, trừ khi có kèm theo bệnh Aspergillus xâm lấn.
Giảm gammaglobulin máu
Trong giảm gammaglobulin máu, globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG) được sử dụng dưới hướng dẫn và giám sát của bác sĩ miễn dịch.
Rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát
Có thể cần điều trị tích cực hơn trong rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát, dựa trên giả định rằng có khả năng bệnh tiến triển thêm. Đồng thời nhấn mạnh vai trò của vật lý trị liệu.
Các tình trạng khác
Giãn phế quản có thể xảy ra trước, đồng thời hoặc sau sự phát triển của các bệnh đi kèm như lao, HIV, viêm khớp dạng thấp, bệnh sarcoidosis, GERD, viêm mũi xoang mạn tính, nhiễm mycobacteria không điển hình, COPD, và hen phế quản. Các bệnh đi kèm đang hoạt động nên được điều trị theo các hướng dẫn hiện có.
Điều trị đợt cấp
Đợt cấp thường do nhiễm trùng đường hô hấp trên và có thể xử trí ngoại trú. Hầu hết người bệnh ngoại trú được điều trị bằng kháng sinh hiệu quả sẽ cải thiện triệu chứng trong vòng 72 giờ. Tuy nhiên, không cải thiện hoặc triệu chứng nặng thêm (ví dụ: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi) thì nên được đánh giá lại (chụp X-quang ngực lặp lại và cấy đàm). Cân nhắc điều trị nội trú nếu có bằng chứng nhiễm trùng nặng (ví dụ thở nhanh, suy hô hấp cấp hoặc cấp trên nền mạn tính, giảm đáng kể độ bão hòa O2 hoặc chức năng hô hấp, tăng CO2 máu, ho ra máu, tím tái mới xuất hiện, dấu hiệu tâm phế mạn, bất ổn huyết động và/hoặc suy giảm chức năng nhận thức), lo ngại người bệnh dễ tổn thương, cần điều trị truyền tĩnh mạch, khó tuân thủ, đang bị ho ra máu, và thất bại với điều trị ngoại trú. Có thể xảy ra ho ra máu liên quan đến đợt cấp; chảy máu tối thiểu hoặc một lượng nhỏ máu lẫn trong đàm được xem là có thể tự giới hạn trong khi chảy máu nhiều hơn cần được đánh giá và xử trí thêm.
Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân riêng lẻ
ABPA
Trong ABPA (viêm phế quản-phổi dị ứng do Aspergillus), kiểm soát hen phế quản và phòng ngừa tổn thương do các đợt cấp là tối quan trọng. Cũng cân nhắc duy trì corticosteroid đường uống. Ngoài ra, điều trị kháng nấm (ví dụ itraconazole) vẫn là liệu pháp hàng thứ hai, trừ khi có kèm theo bệnh Aspergillus xâm lấn.
Giảm gammaglobulin máu
Trong giảm gammaglobulin máu, globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG) được sử dụng dưới hướng dẫn và giám sát của bác sĩ miễn dịch.
Rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát
Có thể cần điều trị tích cực hơn trong rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát, dựa trên giả định rằng có khả năng bệnh tiến triển thêm. Đồng thời nhấn mạnh vai trò của vật lý trị liệu.
Các tình trạng khác
Giãn phế quản có thể xảy ra trước, đồng thời hoặc sau sự phát triển của các bệnh đi kèm như lao, HIV, viêm khớp dạng thấp, bệnh sarcoidosis, GERD, viêm mũi xoang mạn tính, nhiễm mycobacteria không điển hình, COPD, và hen phế quản. Các bệnh đi kèm đang hoạt động nên được điều trị theo các hướng dẫn hiện có.
Điều trị bằng thuốc
Bronchiectasis_Management 1Điều trị đợt cấp
Kháng sinh
Điều trị kháng sinh là một trong những trụ cột trong điều trị giãn phế quản, nhằm phá vỡ vòng xoáy nhiễm khuẩn dẫn đến viêm và tổn thương phổi tiếp diễn. Đây là liệu pháp phù hợp cho các đợt cấp và bệnh hoạt động mạn tính. Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên kết quả cấy mẫu trước đó (trong 12–24 tháng gần đây) nếu có, thành công hoặc thất bại của các phác đồ trước, mô hình nhạy cảm kháng sinh tại địa phương, mức độ nặng trên lâm sàng, khả năng dung nạp và dị ứng của người bệnh. Hầu hết người bệnh có tình trạng xâm lấn mạn tính của vi sinh vật, đây là cơ sở cho lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm. Amoxicillin hoặc doxycycline có thể dùng cho người bệnh có cấy đàm âm tính với Haemophilus influenzae sinh beta-lactamase hoặc Pseudomonas aeruginosa. Đây là điều trị hàng đầu cho người bệnh chưa từng làm xét nghiệm vi sinh trước đó. Có thể dùng liều cao hơn ở người bệnh có sự xâm lấn của H. influenzae.
Quinolone (ví dụ ciprofloxacin, levofloxacin) có thể dùng ở người bệnh nghi ngờ có sự xâm lấn của P. aeruginosa và là lựa chọn điều trị đường uống hợp lý cho người bệnh ngoại trú và những người chưa thực hiện cấy mẫu trước đó.
Đáng chú ý, một số chuyên gia có thể chọn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các thông số lâm sàng. Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu/ dung tích sống gắng sức (FEV1/FVC) <60% và lượng đàm hàng ngày >20 mL có liên quan độc lập với sự hiện diện của P. aeruginosa. Người bệnh ít đàm và có chức năng phổi tốt có thể chỉ cần kháng sinh không tác động trên Pseudomonas. Cân nhắc điều trị bằng cephalosporin, amoxicillin/acid clavulanic, doxycycline, macrolid đường uống hoặc fluoroquinolone ở người bệnh nghi ngờ hoặc gần đây có cấy đàm dương tính với vi khuẩn sinh beta-lactamase không thuộc nhóm Pseudomonas. Trong khi đó, cân nhắc điều trị bằng ciprofloxacin (hàng đầu nếu đã biết không có đề kháng hoặc điều trị trước đó), cefepime, ceftazidime, penicillin kháng Pseudomonas (piperacillin/tazobactam, aztreonam, meropenem), colistin, hoặc aminoglycoside đường tĩnh mạch (gentamicin, tobramycin) cho người bệnh nghi ngờ có đợt cấp do Pseudomonas. Cần lưu ý không dùng tobramycin đơn trị. Flucloxacillin hoặc clarithromycin được cân nhắc trong đợt cấp do Staphylococcus aureus nhạy với methicillin. Đối với đợt cấp do Staphylococcus aureus kháng methicillin, sử dụng rifampicin đường uống phối hợp trimethoprim, rifampicin đường uống phối hợp doxycycline, vancomycin, hoặc linezolid.
Người bệnh có bằng chứng nhiễm trùng nặng, nhiễm khuẩn huyết hoặc sắp suy hô hấp nên được dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, bao phủ Pseudomonas và Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) trong khi chờ kết quả cấy mẫu. Phác đồ điển hình bao gồm vancomycin hoặc linezolid cho MRSA cộng với một penicillin kháng Pseudomonas, cephalosporin thế hệ 3, carbapenem hoặc aztreonam.
Thời gian điều trị chưa được xác định rõ, nhưng tối thiểu 7–10 ngày đã trở thành thực hành phổ biến. Hiệp hội Hô hấp châu Âu (ERS) khuyến cáo điều trị kháng sinh kéo dài 14 ngày cho các đợt cấp, dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh và mức độ nặng của đợt cấp. Người bệnh không đáp ứng với kháng sinh đường uống nên được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong ít nhất 5 ngày, sau đó chuyển sang đường uống nếu có cải thiện trên lâm sàng, để hoàn tất tổng cộng 14 ngày.
Thuốc giãn phế quản
Thuốc chủ vận beta-2 có thể, về mặt lý thuyết, có lợi trong giãn phế quản vì làm tăng tần số đập của lông chuyển in vitro. Dùng thuốc chủ vận beta-2 trước khi thực hiện vật lý trị liệu lồng ngực có thể giúp khạc ra nhiều đờm hơn trong quá trình dẫn lưu và có thể giúp tăng lưu lượng thở ra.
Bronchiectasis_Management 5Corticosteroid
Không nên kê đơn thường quy corticosteroid dạng hít hoặc uống trong điều trị giãn phế quản khi không có chỉ định khác (ví dụ hen phế quản và/hoặc viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan, COPD, bệnh viêm ruột). Cần lưu ý rằng corticosteroid toàn thân nói chung không được khuyến cáo vì có thể làm suy giảm thêm miễn dịch của vật chủ, thúc đẩy tăng sự xâm lấn của vi khuẩn và nấm, và duy trì nhiễm trùng.
Các thuốc khác
Thuốc kháng virus
Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC), người bệnh giãn phế quản có nguy cơ cao mắc COVID-19 nặng. Do đó, người bệnh xuất hiện đợt cấp do cúm hoặc COVID-19 nên được bắt đầu điều trị kháng virus (ví dụ oseltamivir hoặc baloxavir đường uống; peramivir đường tĩnh mạch cho người không dung nạp đường uống).
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
Một số nghiên cứu cho thấy điều trị bằng indometacin giúp giảm sản xuất đàm và cải thiện khó thở ở người bệnh giãn phế quản. Ngoài ra, ibuprofen đường uống có thể giúp giảm viêm đường thở ở người bệnh xơ nang (CF).
Điều trị dài hạn
Quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý nên là cân nhắc then chốt trong điều trị dài hạn. Kỹ thuật làm sạch đường thở, tiêm chủng chống các tác nhân gây bệnh đường hô hấp, điều trị nguyên nhân nền và bệnh đi kèm cần được thực hiện trước khi dùng kháng sinh. Tác nhân vi khuẩn được cho là có vai trò phá hủy chủ động, do đó liệu pháp kháng sinh ức chế đã được sử dụng ở người bệnh giãn phế quản. Một số vi sinh vật (ví dụ P. aeruginosa và H. influenzae) được cho là kích thích đáp ứng bạch cầu trung tính và các chất trung gian gây viêm trong đường thở.
Kháng sinh dạng hít
Thử điều trị bằng kháng sinh dạng hít được khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa mạn tính, có ≥2 đợt cấp trong năm trước đó, ≥1 đợt cấp nặng, hoặc 1 đợt cấp kèm triệu chứng hàng ngày nặng. Colistin được khuyến cáo cho bệnh nhân có sự xâm lấn mạn tính của P. aeruginosa. Gentamicin là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có sự xâm lấn mạn tính của P. aeruginosa nếu liệu pháp colistin thất bại và là lựa chọn hàng thứ hai sau liệu pháp macrolide ở bệnh nhân không có sự xâm lấn của Pseudomonas. Kháng sinh dạng hít có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có giãn phế quản do CF. Tobramycin hoặc colistin có thể cải thiện thể tích đàm, mức độ mủ và tần suất đợt cấp, lượng P. aeruginosa trong đàm và nồng độ myeloperoxidase, cũng như tình trạng sức khỏe chung. Đã ghi nhận sự giảm đáng kể số lượng vi khuẩn P. aeruginosa ở bệnh nhân dùng colistin. Ngoài ra, liều tobramycin 300 mg dạng hít mỗi 12 giờ qua máy khí dung được dùng cho trẻ >6 tuổi và người lớn trong chu kỳ 28 ngày, sau đó là 28 ngày nghỉ, áp dụng cho bệnh nhân CF. Liều này đã được sử dụng ở bệnh nhân giãn phế quản. Colistin dạng hít 0,5–1 MIU ở trẻ <2 tuổi và 1–2 MIU ở người lớn và trẻ >2 tuổi, dùng mỗi 12 giờ được dùng cho bệnh nhân CF. Cũng đã ghi nhận rằng ceftazidime dạng hít cộng với tobramycin dùng trong 12 tháng giúp cải thiện tần suất và thời gian nhập viện nhưng không cải thiện chức năng phổi hoặc mức độ sử dụng kháng sinh. Thời gian đến đợt cấp kế tiếp tăng lên ở bệnh nhân dùng gentamicin và ciprofloxacin dạng hít. Kháng sinh dạng hít nên được dùng trong một khoảng thời gian xác định và cần đánh giá đáp ứng điều trị. Nếu điều trị không hiệu quả hoặc dung nạp kém, nên ngừng. Điều trị dài hạn được định nghĩa là tối thiểu 3 tháng; trong khi chưa biết rõ thời gian tối ưu để đánh giá đáp ứng, đa số bác sĩ điều trị sẽ đánh giá lại hiệu quả sau 1 năm dựa trên việc làm giảm đợt cấp là lợi ích chính.
Brensocatinib
Brensocatinib là thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 1, được chỉ định điều trị giãn phế quản không do CF ở người lớn và bệnh nhi từ 12 tuổi trở lên. So với giả dược, thuốc cho thấy làm giảm tỷ lệ hàng năm của các đợt cấp phổi trong 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược, chia nhóm song song, đa trung tâm, đa quốc gia (ASPEN và WILLOW). Thuốc được gợi ý như liệu pháp hàng thứ hai cho bệnh nhân có ≥2 đợt cấp trong một năm dù đã dùng kháng sinh (ví dụ macrolide, kháng sinh dạng hít) hoặc những người không thể dung nạp các liệu pháp kháng sinh đang dùng.
Kháng sinh tĩnh mạch ngắt quãng
Một số cơ quan chuyên môn khuyến cáo kháng sinh tĩnh mạch ngắt quãng cho bệnh nhân có khạc đàm nhiều (>60 mL/ngày) khi ở trạng thái ổn định và/hoặc có đợt cấp thường xuyên (≥3 lần/năm). Cũng có thể cân nhắc khi chuẩn bị cho phẫu thuật lớn bao gồm cắt bỏ vùng phổi giãn phế quản và các thủ thuật khác, khi chức năng hô hấp có thể bị ảnh hưởng. Với kháng sinh tĩnh mạch ngắt quãng, bệnh nhân được nhập viện trong 2–3 tuần và dùng kháng sinh mỗi 2–3 tháng. Chủ yếu, ceftazidime, amoxicillin/acid clavulanic và quinolone đường tĩnh mạch đã được sử dụng. Ngoài ra, thực hiện vật lý trị liệu lồng ngực và khuyến khích nghỉ ngơi. Một số cơ quan quản lý đã gợi ý rằng kháng sinh tĩnh mạch ngắt quãng có thể làm giảm tần suất nhập viện tích lũy và nhu cầu điều trị kháng sinh trong khoảng thời gian trung bình.
Macrolide
Ví dụ: azithromycin, erythromycin
Nên cân nhắc macrolide ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị đợt cấp, bao gồm bệnh nhân nhiễm P. aeruginosa mạn tính, nhiễm trùng đường thở do các mầm bệnh khác và thậm chí cả những người không có bằng chứng nhiễm trùng đường thở. Dùng macrolide dài hạn như liệu pháp dự phòng có thể làm giảm tần suất đợt cấp, số bệnh nhân có ít nhất một đợt cấp, thời gian đến đợt cấp đầu tiên, mủ trong đàm và khó thở.
Macrolide ức chế tiết chất nhầy hô hấp bằng cách giảm sản xuất chất kích thích tiết chất nhầy của đại thực bào phổi. Chúng cũng làm giảm sản xuất độc tố ngoại bào của P. aeruginosa, vốn làm chậm nhịp đập của lông chuyển hô hấp ở người in vitro, và làm giảm sự bám dính của P. aeruginosa lên đường thở bị tổn thương in vitro. Điều trị bằng macrolide cũng có thể được cân nhắc nếu thất bại điều trị sau kháng sinh dạng hít, hoặc như liệu pháp hỗ trợ cho kháng sinh dạng hít ở bệnh nhân có sự xâm lấn của Pseudomonas với tần suất đợt cấp tăng. Liệu pháp macrolide liều thấp có thể tiếp tục 1–2 năm trước khi ngừng nếu có cải thiện rõ rệt trên lâm sàng hoặc ngừng lại nếu không cải thiện sau 3–4 tháng điều trị. Thời gian điều trị tối ưu chưa rõ, với các nghiên cứu dài nhất lên tới 12 tháng. Có thể cân nhắc ngừng sau 1 năm nếu không thấy lợi ích rõ ràng hoặc khi đạt lui bệnh về đợt cấp và triệu chứng. Cuối cùng, cần lưu ý rằng macrolide không được dùng đơn trị cho bệnh nhân nhiễm mycobacteria không phải lao.
Các thuốc khác
Điều trị bằng amoxicillin hoặc doxycycline được cân nhắc ở bệnh nhân không có sự xâm lấn của Pseudomonas, đã có ≥3 đợt cấp trong một năm và không dung nạp hoặc không đáp ứng với phối hợp macrolide và kháng sinh dạng hít. Thuốc giãn phế quản có thể được cân nhắc ở bệnh nhân giãn phế quản có khó thở hoặc đồng mắc COPD hoặc hen phế quản; việc sử dụng nên theo khuyến cáo của bệnh lý tương ứng.
Tiêm chủng
Cần lưu ý rằng bệnh nhân giãn phế quản nên nhận các vaccine tiêu chuẩn chống lại các tác nhân gây bệnh đường hô hấp và có thể cân nhắc tiêm chủng cho người sống cùng nhà để giảm nguy cơ lây truyền thứ phát.
Bronchiectasis_Management 2Bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19)
Vaccine COVID-19 nên được tiêm theo chính sách y tế công cộng quốc gia.
Vaccine cúm
Nên tiêm vaccine cúm hàng năm, đúng thời điểm cho tất cả bệnh nhân giãn phế quản.
Vaccine phế cầu
Vaccine phế cầu được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh hô hấp mạn tính. Thông thường được sử dụng cho bệnh nhân giãn phế quản.
Vaccine ho gà
Vaccine ho gà được khuyến cáo tiêm một lần ở người lớn (≥19 tuổi) và có thể tiêm cùng với mũi nhắc lại của uốn ván và bạch hầu sau mỗi mười năm.
Vaccine virus hợp bào hô hấp (RSV)
Vaccine RSV là phù hợp ở đa số bệnh nhân giãn phế quản. Thời điểm tiêm phụ thuộc vào tuổi, mức độ nặng của bệnh và mức độ suy giảm miễn dịch.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý Virus hợp bào hô hấp để biết thêm thông tin.
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Điều quan trọng là khuyến khích bệnh nhân ngừng hút thuốc (bao gồm vaping/thuốc lá điện tử, cannabis) và tránh các chất kích thích phổi (ví dụ khói thuốc thụ động, khói từ bếp lửa trong nhà, chất tẩy rửa, bụi, hơi nước). Khuyến khích tiếp xúc với không khí trong lành và tránh các chất ô nhiễm trong không khí. Bệnh nhân cũng nên có chế độ dinh dưỡng đầy đủ và dùng thực phẩm bổ sung nếu cần. Tập thể dục đều đặn cũng được khuyến khích. Chất lượng cuộc sống và sức bền vận động được cải thiện khi tập luyện cơ hô hấp. Khuyến cáo tiêm chủng đối với bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19), cúm và phế cầu. Cuối cùng, cần xác nhận tình trạng tiêm chủng sởi, rubeola, và ho gà.
Vật lý trị liệu lồng ngực
Vật lý trị liệu lồng ngực hiệu quả có thể cải thiện dẫn lưu chất nhầy, giảm viêm và giảm độ nhạy với nhiễm trùng, cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống. Khuyến cáo giới thiệu đến kỹ thuật viên vật lý trị liệu lồng ngực để được cá thể hóa kỹ thuật hơn.
Liệu pháp làm sạch đường thở
Bệnh nhân nên học các kỹ thuật và bài tập làm sạch đường thở khác nhau. Các kỹ thuật làm sạch đường thở nên bao gồm chu kỳ thở chủ động, kỹ thuật thủ công (ví dụ vỗ, rung, rung lắc, tăng áp), dẫn lưu tư thế, áp lực dương thì thở ra (PEP), PEP dao động, dẫn lưu tự sinh, huấn luyện cơ hô hấp (IMT), dao động thành ngực tần số cao, thông khí gõ nội phổi, và thở áp lực dương ngắt quãng. Các kỹ thuật làm sạch đường thở nên được thực hiện 1–2 lần mỗi tuần trong tối thiểu 10 phút đến tối đa 30 phút mỗi buổi. Tần suất và thời lượng có thể điều chỉnh theo nhu cầu cá nhân. Các bài tập hít thở (ví dụ IMT, thở ra với thanh môn mở ở tư thế nằm nghiêng) khi thực hiện cùng với phục hồi chức năng hô hấp sẽ tăng hiệu quả có lợi của các chương trình này. Ngoài ra, liệu pháp làm sạch đường thở đã được chứng minh là làm giảm tắc nghẽn đường thở ngoại vi, giảm tế bào viêm trong đàm, cải thiện khả năng gắng sức, tăng thể tích đàm, và giảm ảnh hưởng của ho lên chất lượng cuộc sống. Các kỹ thuật làm sạch đường thở có thể tăng cường tống đàm trong các đợt cấp. Điều trị tác động lên chất nhầy (ví dụ carbocisteine, N‑acetylcysteine, nước muối khí dung) có thể được dùng kết hợp với các kỹ thuật làm sạch đường thở.
Phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp được khuyến cáo cho bệnh nhân khó thở hoặc hạn chế khả năng gắng sức. Các nghiên cứu về phục hồi chức năng hô hấp đã cho thấy giúp cải thiện đáng kể (tăng khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài khoảng thời gian đến đợt cấp tiếp theo) ở bệnh nhân.
Vệ sinh phế quản-phổi
Vệ sinh phế quản-phổi là một trong những trụ cột trong điều trị giãn phế quản, với hiệu quả dài hạn chưa rõ. Biện pháp này giúp loại bỏ dịch tiết khỏi đường hô hấp dưới ở bệnh nhân tăng tiết chất nhầy và khó khạc đàm. Tăng cường cấp nước toàn thân bằng cách phun khí dung nước muối vẫn là cần thiết ở bệnh nhân nút chất nhầy và dịch tiết quánh. Cuối cùng, thuốc tiêu nhầy (ví dụ acetylcysteine) làm thay đổi đặc tính đàm và có thể hỗ trợ khạc tống dịch tiết.
Liệu pháp O2
Liệu pháp O2 dài hạn có thể được xem xét cho bệnh nhân có tình trạng hô hấp không ổn định với nguy cơ suy hô hấp sắp xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân mắc COPD. Thông khí không xâm lấn có thể được xem xét ở bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp, tăng CO2 máu và cần nhập viện không thường xuyên.
Bronchiectasis_Management 3
Điều quan trọng là khuyến khích bệnh nhân ngừng hút thuốc (bao gồm vaping/thuốc lá điện tử, cannabis) và tránh các chất kích thích phổi (ví dụ khói thuốc thụ động, khói từ bếp lửa trong nhà, chất tẩy rửa, bụi, hơi nước). Khuyến khích tiếp xúc với không khí trong lành và tránh các chất ô nhiễm trong không khí. Bệnh nhân cũng nên có chế độ dinh dưỡng đầy đủ và dùng thực phẩm bổ sung nếu cần. Tập thể dục đều đặn cũng được khuyến khích. Chất lượng cuộc sống và sức bền vận động được cải thiện khi tập luyện cơ hô hấp. Khuyến cáo tiêm chủng đối với bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19), cúm và phế cầu. Cuối cùng, cần xác nhận tình trạng tiêm chủng sởi, rubeola, và ho gà.
Vật lý trị liệu lồng ngực
Vật lý trị liệu lồng ngực hiệu quả có thể cải thiện dẫn lưu chất nhầy, giảm viêm và giảm độ nhạy với nhiễm trùng, cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống. Khuyến cáo giới thiệu đến kỹ thuật viên vật lý trị liệu lồng ngực để được cá thể hóa kỹ thuật hơn.
Liệu pháp làm sạch đường thở
Bệnh nhân nên học các kỹ thuật và bài tập làm sạch đường thở khác nhau. Các kỹ thuật làm sạch đường thở nên bao gồm chu kỳ thở chủ động, kỹ thuật thủ công (ví dụ vỗ, rung, rung lắc, tăng áp), dẫn lưu tư thế, áp lực dương thì thở ra (PEP), PEP dao động, dẫn lưu tự sinh, huấn luyện cơ hô hấp (IMT), dao động thành ngực tần số cao, thông khí gõ nội phổi, và thở áp lực dương ngắt quãng. Các kỹ thuật làm sạch đường thở nên được thực hiện 1–2 lần mỗi tuần trong tối thiểu 10 phút đến tối đa 30 phút mỗi buổi. Tần suất và thời lượng có thể điều chỉnh theo nhu cầu cá nhân. Các bài tập hít thở (ví dụ IMT, thở ra với thanh môn mở ở tư thế nằm nghiêng) khi thực hiện cùng với phục hồi chức năng hô hấp sẽ tăng hiệu quả có lợi của các chương trình này. Ngoài ra, liệu pháp làm sạch đường thở đã được chứng minh là làm giảm tắc nghẽn đường thở ngoại vi, giảm tế bào viêm trong đàm, cải thiện khả năng gắng sức, tăng thể tích đàm, và giảm ảnh hưởng của ho lên chất lượng cuộc sống. Các kỹ thuật làm sạch đường thở có thể tăng cường tống đàm trong các đợt cấp. Điều trị tác động lên chất nhầy (ví dụ carbocisteine, N‑acetylcysteine, nước muối khí dung) có thể được dùng kết hợp với các kỹ thuật làm sạch đường thở.
Phục hồi chức năng hô hấp
Phục hồi chức năng hô hấp được khuyến cáo cho bệnh nhân khó thở hoặc hạn chế khả năng gắng sức. Các nghiên cứu về phục hồi chức năng hô hấp đã cho thấy giúp cải thiện đáng kể (tăng khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài khoảng thời gian đến đợt cấp tiếp theo) ở bệnh nhân.
Vệ sinh phế quản-phổi
Vệ sinh phế quản-phổi là một trong những trụ cột trong điều trị giãn phế quản, với hiệu quả dài hạn chưa rõ. Biện pháp này giúp loại bỏ dịch tiết khỏi đường hô hấp dưới ở bệnh nhân tăng tiết chất nhầy và khó khạc đàm. Tăng cường cấp nước toàn thân bằng cách phun khí dung nước muối vẫn là cần thiết ở bệnh nhân nút chất nhầy và dịch tiết quánh. Cuối cùng, thuốc tiêu nhầy (ví dụ acetylcysteine) làm thay đổi đặc tính đàm và có thể hỗ trợ khạc tống dịch tiết.
Liệu pháp O2
Liệu pháp O2 dài hạn có thể được xem xét cho bệnh nhân có tình trạng hô hấp không ổn định với nguy cơ suy hô hấp sắp xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân mắc COPD. Thông khí không xâm lấn có thể được xem xét ở bệnh nhân giãn phế quản có suy hô hấp, tăng CO2 máu và cần nhập viện không thường xuyên.
Bronchiectasis_Management 3Phẫu thuật
Phẫu thuật nên chỉ giới hạn ở những bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa, bệnh khu trú và gây phiền toái. Chỉ định cho bệnh nhân ho và khạc đàm tái phát thường xuyên ở phần cây phế quản còn lại và ho ra máu tái phát.
Mục tiêu của phẫu thuật bao gồm lấy dị vật hoặc khối u (có thể bằng phẫu thuật hoặc nội soi phế quản), cắt bỏ thùy hoặc phân thùy phổi mắc bệnh bị tổn thương nặng nhất và có thể góp phần vào các đợt cấp, loại bỏ dịch tiết quánh quá mức, nút nhầy hoặc bít tắc, kiểm soát ho ra máu, và loại bỏ nhiễm Mycobacterium avium complex (MAC) đa kháng thuốc hoặc nhiễm Aspergillus sp.
Bronchiectasis_Management 4
Cắt bỏ phổi
Cắt bỏ phổi có thể được xem xét ở bệnh nhân có bệnh khu trú và các đợt cấp thường xuyên, đã được đánh giá là không đáp ứng với điều trị nội khoa và điều trị không dùng thuốc.
Chỉ định cắt bỏ phổi bao gồm:
Ghép phổi
Ghép phổi có thể được xem xét ở bệnh nhân ≤65 tuổi với FEV1 <30% và chức năng phổi không ổn định hoặc suy hô hấp tiến triển nhanh dù đã điều trị nội khoa tích cực. Bệnh nhân ho ra máu ồ ạt, tăng áp động mạch phổi thứ phát nặng, bệnh lan tỏa hai bên, hoặc suy hô hấp cũng có thể được xem xét ghép phổi.
Mục tiêu của phẫu thuật bao gồm lấy dị vật hoặc khối u (có thể bằng phẫu thuật hoặc nội soi phế quản), cắt bỏ thùy hoặc phân thùy phổi mắc bệnh bị tổn thương nặng nhất và có thể góp phần vào các đợt cấp, loại bỏ dịch tiết quánh quá mức, nút nhầy hoặc bít tắc, kiểm soát ho ra máu, và loại bỏ nhiễm Mycobacterium avium complex (MAC) đa kháng thuốc hoặc nhiễm Aspergillus sp.
Bronchiectasis_Management 4Cắt bỏ phổi
Cắt bỏ phổi có thể được xem xét ở bệnh nhân có bệnh khu trú và các đợt cấp thường xuyên, đã được đánh giá là không đáp ứng với điều trị nội khoa và điều trị không dùng thuốc.
Chỉ định cắt bỏ phổi bao gồm:
- Thất bại điều trị sau 1 năm điều trị nội khoa
- Các đợt cấp nặng hoặc thường xuyên kèm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
- Ho ra máu tái phát kháng trị hoặc ồ ạt (>600 mL/ngày)
- Giãn phế quản do tắc nghẽn thứ phát sau u
- Hiện diện thùy hoặc phân thùy phổi khu trú bị tổn thương nặng, không còn chức năng có thể gây nhiễm trùng huyết và làm tổn thương phổi thêm
Ghép phổi
Ghép phổi có thể được xem xét ở bệnh nhân ≤65 tuổi với FEV1 <30% và chức năng phổi không ổn định hoặc suy hô hấp tiến triển nhanh dù đã điều trị nội khoa tích cực. Bệnh nhân ho ra máu ồ ạt, tăng áp động mạch phổi thứ phát nặng, bệnh lan tỏa hai bên, hoặc suy hô hấp cũng có thể được xem xét ghép phổi.