Khó tiêu Xử trí

Quyết định lâm sàng

Bệnh nhân <40 tuổi (tùy theo phác đồ địa phương) không có dấu hiệu báo động và chưa từng được thăm dò khó tiêu trước đó có thể được điều trị theo một trong hai cách: Điều trị kinh nghiệm bằng thuốc kháng tiết nếu địa phương có tỷ lệ lưu hành H. pylori <5%; xét nghiệm và nếu dương tính thì điều trị H. pylori nếu tỷ lệ lưu hành tại địa phương >10%; và nếu tỷ lệ lưu hành tại địa phương là 5-10%, lựa chọn điều trị sẽ phụ thuộc vào thời gian có triệu chứng, bệnh đi kèm, sử dụng NSAID, yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày hoặc thực quản, xét nghiệm có sẵn và chi phí xét nghiệm, và mong muốn của bệnh nhân.

Khuyến cáo bệnh nhân khó tiêu thực hiện xét nghiệm không xâm lấn H. pylori (test hơi thở ure và xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân) và nếu dương tính thì điều trị tiệt trừ. Khuyến cáo điều trị ức chế acid theo kinh nghiệm với liều thấp nhất cho bệnh nhân không nhiễm H. pylori. Nếu không có xét nghiệm không xâm lấn, có thể bắt đầu thử điều trị theo kinh nghiệm. Nếu triệu chứng không thuyên giảm sau 4-8 tuần thử điều trị theo kinh nghiệm, đề nghị xét nghiệm và điều trị H. pylori sau khi ngưng thuốc ức chế bơm proton (PPI -) 2 tuần. Chiến lược điều trị ban đầu là xét nghiệm và điều trị H. pylori có hiệu quả trong việc giảm triệu chứng khó tiêu ở các thử nghiệm trên bệnh nhân khó tiêu chưa được khảo sát. Đây là điều trị ban đầu được một số chuyên gia khuyến cáo.

Mục tiêu điều trị bao gồm kiểm soát triệu chứng, cải thiện tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, và ngăn ngừa tái phát. Vì không có một thuốc đầu tay lý tưởng duy nhất, đa số bệnh nhân bị khó tiêu có thể được cung cấp các biện pháp kiểm soát triệu chứng chấp nhận được, với lựa chọn thuốc theo kinh nghiệm dựa trên triệu chứng khó tiêu nổi trội hơn, thực trạng nhiễm khuẩn tại địa phương, thuốc có sẵn và chi phí thuốc, cũng như mong muốn của bệnh nhân. Xử trí ban đầu bao gồm điều trị tiệt trừ cho bệnh nhân bị khó tiêu chức năng có xét nghiệm dương tính với H. pylori. Ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao, không khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân khó tiêu dương tính với H. pylori.

Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Nhiễm Helicobacter pylori để biết thêm thông tin.

ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

Thuốc ức chế acid

Điều trị bằng thuốc ức chế acid trong 4–8 tuần, là hợp lý ở hầu hết bệnh nhân bị khó tiêu chức năng, bất kể phân nhóm. Bệnh nhân nên được điều trị thử thuốc ức chế acid trong 4 tuần trước khi quyết định liệu liệu pháp có hiệu quả hay không.

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)



Ví dụ: esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là điều trị hàng đầu được khuyến cáo ở bệnh nhân khó tiêu chức năng phân nhóm EPS. PPI cho thấy hiệu quả hơn so với các thuốc khác, được dùng như là điều trị ban đầu trong các thử nghiệm ở bệnh nhân khó tiêu chưa được khảo sát khi bệnh nhân không được loại trừ đầy đủ khỏi GERD. Đối với bệnh nhân khó tiêu chưa được khảo sát, đề nghị dùng PPI trong 4–8 tuần; có thể thêm một thuốc tăng nhu động trong 1 tuần. Đây là phương án ức chế acid ưu tiên cho bệnh nhân âm tính với H. pylori hoặc những người vẫn còn triệu chứng dù đã điều trị tiệt trừ H. pylori. Bệnh nhân có triệu chứng ợ nóng có thể được điều trị ban đầu bằng PPI sau đó giảm bậc với PPI liều thấp hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamine 2 (H2RA) khi triệu chứng cải thiện. Ngừng PPI sau 12 tuần nếu không có đáp ứng.

Thuốc đối kháng thụ thể histamine 2 (H2RA)



Ví dụ: cimetidine, famotidine, nizatidine, ranitidine

Thuốc đối kháng thụ thể histamine 2 đã được chứng minh có hiệu quả tốt hơn có ý nghĩa so với giả dược. Một số bệnh nhân có thể đáp ứng với liệu pháp H2RA. Các thuốc này có thể hiệu quả hơn đối với khó tiêu chức năng ở quần thể châu Á, có khả năng do họ thường có sự tiết acid thấp hơn so với quần thể phương Tây, khiến ức chế acid bằng H2RA là đủ để cải thiện triệu chứng. Có thể dùng cho bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ hoặc không dung nạp thuốc ức chế bơm proton. Thuốc đối kháng thụ thể histamine 2 cũng có thể dùng như liệu pháp giảm bậc.

Thuốc tăng nhu động



Ví dụ: clebopride, domperidone, itopride, metoclopramide, mosapride

Bệnh nhân có triệu chứng kiểu rối loạn nhu động (ví dụ phân nhóm PDS) có thể đáp ứng với thuốc tăng nhu động dù bằng chứng hiện tại gợi ý là chúng có thể có lợi ở tất cả các phân nhóm. Mặc dù thuốc tăng nhu động có thể giúp giảm triệu chứng ở bệnh nhân khó tiêu chức năng, dữ liệu hiện có cho thấy thường không đạt được hết triệu chứng. Đối với bệnh nhân khó tiêu kiểu rối loạn nhu động, đề nghị dùng thuốc tăng nhu động trong một tuần; có thể thêm một PPI và tiếp tục trong 4–8 tuần. Điều trị nên ở liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể để giảm nguy cơ của tác dụng bất lợi.

Thuốc giãn đáy vị



Ví dụ: acotiamide, buspirone, tandospirone

Thuốc giãn đáy vị có thể hiệu quả trong cải thiện khó tiêu chức năng, đặc biệt là PDS. Các thuốc này nhằm cải thiện khả năng giãn của phần trên dạ dày, tăng phản xạ giãn nở của dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu chức năng, đặc biệt là những người có đầy bụng sau ăn. Acotiamide giúp giảm triệu chứng và đã được chứng minh là cải thiện chất lượng cuộc sống, năng suất lao động và có độ an toàn dài hạn ở bệnh nhân khó tiêu chức năng. Cần thêm các thử nghiệm trước khi có thể khuyến cáo dùng các thuốc giải lo âu như buspirone và tandospirone trong điều trị khó tiêu chức năng.

Thuốc điều hòa thần kinh



Có thể cân nhắc thuốc điều hòa thần kinh cho bệnh nhân ít đáp ứng với các liệu pháp hàng đầu. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) (ví dụ amitriptyline, desipramine, imipramine, nortriptyline) có thể được dùng như liệu pháp hàng thứ hai (nếu phù hợp) ở bệnh nhân khó tiêu chức năng (ví dụ phân nhóm EPS) nếu triệu chứng khó tiêu không cải thiện sau 4–8 tuần điều trị ban đầu bằng PPI hoặc liệu pháp tiệt trừ H. pylori; nếu không đáp ứng với TCA, đề nghị điều trị bằng thuốc tăng nhu động ruột. Ban đầu dùng liều thấp trong 8–12 tuần, tiếp tục trong 6 tháng nếu hiệu quả, giảm liều dần trước khi ngừng và có thể dùng lại nếu triệu chứng tái phát. Mirtazapine, một thuốc chống trầm cảm bốn vòng đường uống, đã được chứng minh có hiệu quả trong cải thiện cảm giác no sớm, dung nạp dưỡng chất và lo âu liên quan đến tiêu hóa, cũng như kiểm soát sụt cân không chủ ý. Thuốc chống loạn thần (ví dụ sulpiride, levosulpiride) có thể dùng như liệu pháp hàng thứ hai cho khó tiêu chức năng. Pregabalin có thể hiệu quả ở bệnh nhân khó tiêu chức năng, nhưng cần thêm nghiên cứu để khẳng định vai trò quyết định của nó trong điều trị.

Điều trị hỗ trợ

Thuốc kháng acid và thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày



Tự điều trị bằng thuốc kháng acid kèm/không kèm alginate có thể được tiếp tục khi cần để giảm triệu chứng tức thì nhưng cần liệu pháp bổ sung để xử trí các triệu chứng dai dẳng hoặc nặng hơn. Có thể dùng các thuốc này như bổ trợ cho liệu pháp tiêu chuẩn bằng PPI, H2RA hoặc thuốc tăng nhu động ruột. Thuốc kháng acid, alginate và thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (ví dụ rebamipide, sucralfate) giúp giảm acid và cải thiện triệu chứng, nhưng chưa có bằng chứng về tác dụng làm lành.

Y học cổ truyền, thực phẩm bổ sung và thuốc tích hợp (TCIM)

Y học cổ truyền, thực phẩm bổ sung và thuốc tích hợp có thể được dùng đơn trị hoặc bổ trợ cho điều trị thông thường tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị. Iberogast có tác dụng trên nhu động và co thắt dạ dày, motilitone tăng phản xạ giãn nở của dạ dày, Rikkunshito thúc đẩy nhu động tiêu hóa và Zhizhu Kuanzhong làm giảm đầy bụng sau ăn và cảm giác no sớm. Cần lựa chọn các liệu pháp này dựa trên bằng chứng lâm sàng, khả năng sẵn có và tình trạng quản lý trong từng hệ thống y tế cụ thể.

Các liệu pháp khác

Rifaximin đã cho thấy tiềm năng điều trị mới, với một thử nghiệm lâm sàng cho thấy một đợt 2 tuần của kháng sinh đặc hiệu đường ruột này giúp giảm hiệu quả các triệu chứng khó tiêu toàn thể. Probiotic có thể đóng vai trò trong khó tiêu chức năng, nhưng hiệu quả dường như phụ thuộc vào chủng vi sinh, nhấn mạnh sự cần thiết của nghiên cứu thêm về các công thức cụ thể.

Thay đổi lối sống

Không có bằng chứng rõ ràng về mối liên quan cụ thể giữa các yếu tố lối sống và khó tiêu, nhưng một số cá nhân có thể được lợi từ các biện pháp này. Khuyên bệnh nhân tránh các yếu tố khởi phát đã biết có liên quan với triệu chứng khó tiêu (ví dụ rượu, cà phê, sô cô la, thức ăn cay và nhiều mỡ, đồ uống có ga, sản phẩm từ sữa [đặc biệt trong bối cảnh châu Á], thịt đỏ, rau [ví dụ bắp cải, hành], lúa mì, trái cây họ cam chanh) và tránh ăn nhanh, bữa ăn thất thường. Rượu, cà phê và sô cô la có các tác dụng dược lý có thể làm giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới (LES). Thức ăn nhiều dầu mỡ làm chậm thời gian làm rỗng dạ dày, cũng có thể làm tăng nguy cơ bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Chế độ ăn nhiều carbohydrate, ít protein và chất béo, và tăng lượng trái cây có liên quan với nguy cơ thấp hơn của khó tiêu chức năng. Chế độ ăn được khuyến nghị cho khó tiêu chức năng nên được cá thể hóa dựa trên các yếu tố đặc thù của bệnh nhân.

Khuyến khích bệnh nhân ngừng hút thuốc. Hút thuốc có các tác dụng dược lý có thể làm giảm trương lực LES. Nên tư vấn giảm cân cho bệnh nhân thừa cân và béo phì. Béo phì có thể làm rối loạn LES do áp lực cơ học lên cơ hoành. Khuyến khích tập thể dục hiếu khí thường xuyên cho bệnh nhân khó tiêu chức năng.

Đề xuất bệnh nhân ăn bữa chính vào một thời gian dài trước khi đi ngủ (tốt nhất là 3 giờ trước). Một số bệnh nhân có thể được lợi từ việc kê cao đầu khi ngủ. Cũng khuyên bệnh nhân nằm nghiêng trái, vì nằm thẳng có thể làm tăng các đợt trào ngược do trọng lực không ngăn được trào ngược acid. Khuyên bệnh nhân tránh mặc đồ lót chật (ví dụ áo nịt bụng và đai nịt).

Liệu pháp hành vi



Liệu pháp tâm lý có thể là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân khó tiêu chức năng không đáp ứng với các điều trị ban đầu. Bệnh nhân khó tiêu chức năng kháng trị có tỷ lệ cao mắc kèm trầm cảm và rối loạn tâm thần. Các can thiệp hành vi trục não-ruột được quan tâm trong khó tiêu chức năng bao gồm liệu pháp phân tâm động lực, liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), quản lý căng thẳng và chánh niệm, và thôi miên trị liệu. Cân nhắc các liệu pháp tâm lý (ví dụ, CBT và liệu pháp tâm lý) hoặc thuốc chống trầm cảm để giảm triệu chứng khó tiêu, đặc biệt trong khó tiêu chức năng. Điều trị căng thẳng và trị liệu bằng thôi miên cũng có thể hiệu quả trong việc giảm lo âu và trầm cảm cũng như các triệu chứng tổng quát ở bệnh nhân khó tiêu chức năng. Liệu pháp hành vi nhận thức và điều trị căng thẳng giúp bệnh nhân tăng kỹ năng thích ứng và cải thiện sự hỗ trợ xã hội. Liệu pháp siêu nhận thức có nhiều điểm tương đồng với CBT, nhưng thay vì thách thức các ý nghĩ xâm nhập và các niềm tin sai lệch, liệu pháp này tập trung vào cách thức phản ứng với các ý nghĩ đó và ngăn ngừa chúng kéo dài.

Các cân nhắc khác

Để giảm lo âu trong các trường hợp không có dấu hiệu bệnh lý thực thể, trấn an là phần quan trọng của điều trị ban đầu. Bệnh nhân khó tiêu chức năng nặng hoặc kháng trị, kèm sụt cân và hạn chế ăn uống, có thể được đánh giá rối loạn ăn uống và hành vi ăn uống không điều độ, bao gồm rối loạn tránh né/hạn chế lượng thức ăn. Nếu có sử dụng đồng thời NSAID, đánh giá nguy cơ biến chứng đường tiêu hóa và cân nhắc các chiến lược thay thế nếu nguy cơ đáng lo ngại (ví dụ, sử dụng NSAID bao tan trong ruột).

Vui lòng xem sơ đồ quản lý Bệnh loét dạ dày–tá tràng để biết thêm thông tin.

Châm cứu, điện châm, cứu ngải, kích thích thần kinh phế vị qua da ở vành tai và yoga đã cho thấy lợi ích ở bệnh nhân khó tiêu chức năng, mặc dù cần thêm nghiên cứu để xác định hiệu quả.

Giáo dục bệnh nhân



Cách tiếp cận toàn diện, đa chiều kết hợp với giao tiếp chặt chẽ giữa bác sĩ và bệnh nhân là thiết yếu để xây dựng niềm tin, tăng cường ra quyết định dựa trên đồng thuận, cải thiện tuân thủ điều trị, và cải thiện kiểm soát triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống. Giáo dục bệnh nhân về bản chất của rối loạn, thiết lập kỳ vọng chăm sóc dài hạn và khuyên họ báo cáo kịp thời các triệu chứng báo động mà có thể cần đánh giá thêm. Thảo luận về phác đồ thuốc của bệnh nhân, bao gồm liều dùng, thời điểm, mục đích và tác dụng không mong muốn có thể gặp, cũng như tầm quan trọng của tuân thủ điều trị. Khó tiêu chức năng làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống; giải thích cho bệnh nhân rằng mục tiêu điều trị là cải thiện chất lượng cuộc sống và có khả năng cần điều trị lâu dài. Khuyên bệnh nhân thay thế hoặc ngừng các thuốc gây khó tiêu. Cung cấp cho bệnh nhân các tài liệu giáo dục để hỗ trợ chăm sóc.