Đánh giá
THEO DÕI TÌNH TRẠNG MẸ VÀ THAI NHI
Tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp thai kỳ
Tăng huyết áp kiểm soát kém cần tái khám hàng tuần; nếu kiểm soát tốt, có thể mỗi 2–4 tuần.
Theo dõi mẹ
Hypertension in Pregnancy_Management 1
Trong mỗi lần khám, cần theo dõi sát để phát hiện sớm các dấu hiệu tiền sản giật. Điều trị hạ huyết áp nên được khởi trị nếu tăng huyết áp nặng xảy ra trước khi thai đủ tháng. Theo dõi thường xuyên huyết áp của người bệnh và các tác dụng không mong muốn của điều trị hoặc biến chứng. Phụ nữ có tăng huyết áp mạn tính có nguy cơ cao hơn gặp phải các biến chứng bất lợi cho mẹ và các biến chứng chu sinh. Nguy cơ cho mẹ bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa, nhau bong non, đột quỵ và suy đa tạng liên quan đến thận và gan. Mất thai và các biến chứng sơ sinh có thể xảy ra ở phụ nữ suy thận (creatinin huyết thanh >1,4 mg/dL), ĐTĐ có tổn thương mạch máu, bệnh mô liên kết nặng, bệnh cơ tim, hoặc hẹp eo động mạch chủ. Các biến chứng tiềm ẩn khác cho mẹ bao gồm suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch vành tự phát, suy thận cấp cần lọc máu, hoặc tử vong.
Theo dõi thai nhi
Siêu âm đánh giá phát triển thai nhi và thể tích nước ối, và siêu âm Doppler động mạch rốn có thể được thực hiện ở phụ nữ tăng huyết áp mạn tính vào các tuần 28, 32 và 36; và ở tăng huyết áp thai kỳ tại thời điểm chẩn đoán và lặp lại mỗi 2–4 tuần nếu kết quả bình thường. Ghi tim thai bằng CTG (ghi lại đồng thời nhịp tim thai và hoạt động của tử cung) chỉ thực hiện khi có chỉ định lâm sàng.
Tiền sản giật hoặc sản giật
Trong tiền sản giật, sự xuất hiện các dấu hiệu nặng hoặc hội chứng HELLP liên quan đến gia tăng tỷ lệ tổn thương và tử vong ở mẹ và thai nhi/trẻ sơ sinh.
Theo dõi mẹ
Mục đích của theo dõi mẹ là đánh giá tiến triển bệnh nhằm phòng ngừa biến chứng cho mẹ trong chuyển dạ và đánh giá tình trạng thai nhi. Theo dõi huyết áp hai lần mỗi tuần. Chỉ định xét nghiệm tương tự như trong chẩn đoán tiền sản giật, thực hiện hàng tuần: Công thức máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu, men gan, lactate dehydrogenase (LDH), acid uric và creatinin. Đánh giá protein niệu hàng tuần. Có thể cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. Theo dõi tình trạng tăng thể tích dịch, đặc biệt trong các trường hợp phù phổi, thiểu niệu dai dẳng không đáp ứng bù dịch, tăng huyết áp nặng khó kiểm soát, và trong quá trình sinh có gây tê ngoài màng cứng. Các rối loạn tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ, đặc biệt là tiền sản giật, có tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn bao gồm bệnh động mạch vành, đột quỵ và suy tim. Tử vong ở người mẹ do tiền sản giật gây ra bởi xuất huyết nội sọ, phù phổi cấp, suy thận cấp, hội chứng suy hô hấp và bệnh cơ tim.
Theo dõi thai nhi
Hypertension in Pregnancy_Management 2
Trong tiền sản giật, nguy cơ thai nhi thiếu tháng hoặc sinh non, chậm phát triển trong tử cung và thai chết lưu cao. Thực hiện đo nhịp tim thai (NST) hai lần mỗi tuần. Xác định chỉ số nước ối (AFI) một hoặc hai lần mỗi tuần. Trắc đồ sinh vật lý (BPP) hàng tuần có thể thay thế một trong hai lần NST và AFI mỗi tuần. Siêu âm thai đánh giá sự phát triển và siêu âm Doppler động mạch rốn nên được thực hiện mỗi 2–4 tuần. Ghi tim thai bằng CTG có thể được thực hiện khi chẩn đoán tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ nặng nhưng chỉ lặp lại khi có chỉ định lâm sàng. Thai chết trong tử cung liên quan đến tiền sản giật do thiếu oxy cấp và mạn tính, hạn chế phát triển thai, nhau bong non và suy nhau thai.
CHỈ ĐỊNH SINH KỊP THỜI
Sinh
Hypertension in Pregnancy_Management 3
Cần theo dõi sát mẹ và thai nhi, vì chỉ định sinh ngay được thực hiện ra khi tiền sản giật có dấu hiệu nặng không đáp ứng điều trị, tình trạng mẹ-thai nhi xấu đi, xét nghiệm cho thấy rối loạn chức năng cơ quan đích hoặc suy thai, hoặc có bệnh lý đi kèm nặng. Khuyến cáo sinh khẩn ở tiền sản giật có đặc điểm bất lợi (ví dụ rối loạn đông máu). Quyết định cho sinh ở phụ nữ tiền sản giật không nên phụ thuộc vào mức độ protein niệu hoặc thay đổi lượng protein niệu.
Thời điểm sinh nên được cá thể hóa dựa trên tình trạng của mẹ và thai nhi. Chỉ định sinh trong 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng không kiểm soát kèm dấu hiệu xấu đi của mẹ và thai nhi, bất kể tuổi thai hoặc mức độ trưởng thành phổi của thai nhi. Ở phụ nữ tiền sản giật trước 34 tuần tuổi thai có nguy cơ sinh trong 7 ngày, nên dùng magiê sulfate đường tĩnh mạch (IV) và một đợt corticosteroid để thúc đẩy trưởng thành phổi ở thai. Khuyến cáo sinh ở ≥37 tuần đối với phụ nữ tiền sản giật không có dấu hiệu nặng. Không khuyến cáo chủ động sinh sớm <37 tuần ở phụ nữ có HA <160/110 mmHg trừ khi có chỉ định y khoa khác. Cân nhắc khởi phát chuyển dạ ở 38–39 tuần tuổi thai nhưng khuyến cáo từ 40 tuần tuổi thai ở phụ nữ tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp thai kỳ. Ở phụ nữ có huyết áp được kiểm soát tốt, nên lập kế hoạch sinh vào khoảng 39 tuần tuổi thai.
Phương pháp sinh nên dựa vào tuổi thai, đánh giá tổng quát tình trạng thai nhi và nguyện vọng của mẹ. Trong bất kỳ thể rối loạn tăng huyết áp thai kỳ nào, nên cân nhắc sinh ngả âm đạo trừ khi có chỉ định sản khoa thông thường cần mổ lấy thai. Chỉ riêng tình trạng tăng huyết áp nặng không phải là lý do bắt buộc phải mổ lấy thai. Ở bệnh nhân mắc hội chứng HELLP, mổ lấy thai có thể làm tăng nguy cơ chảy máu do giảm tiểu cầu và khó kiểm soát huyết áp do giảm thể tích nội mạch. Cần theo dõi tim thai liên tục nếu cân nhắc khởi phát chuyển dạ. Trong trường hợp tiền sản giật nặng, gây tê vùng trục làm giảm đáp ứng tăng huyết áp với đau; giảm đau ngoài màng cứng giúp đảm bảo vô cảm đầy đủ nếu phải mổ lấy thai.
Chỉ định sinh
Các yếu tố từ phía mẹ được chỉ định sinh bao gồm tuổi thai ≥37 tuần, tiểu cầu <100.000 tế bào/mm3 hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, truyền bất kỳ chế phẩm máu nào, tăng huyết áp không kiểm soát, sản giật, phù phổi, suy giảm tiến triển chức năng gan hoặc thận, nghi ngờ nhau bong non, đau đầu dữ dội dai dẳng hoặc rối loạn thần kinh hoặc thị giác khác, và đau thượng vị dai dẳng, hoặc buồn nôn và nôn.
Các yếu tố từ phía thai được chỉ định sinh bao gồm hạn chế phát triển nặng, kết quả thăm dò tình trạng thai không bảo đảm, thiểu ối và thai chết lưu.
Tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp thai kỳ
Tăng huyết áp kiểm soát kém cần tái khám hàng tuần; nếu kiểm soát tốt, có thể mỗi 2–4 tuần.
Theo dõi mẹ
Hypertension in Pregnancy_Management 1Trong mỗi lần khám, cần theo dõi sát để phát hiện sớm các dấu hiệu tiền sản giật. Điều trị hạ huyết áp nên được khởi trị nếu tăng huyết áp nặng xảy ra trước khi thai đủ tháng. Theo dõi thường xuyên huyết áp của người bệnh và các tác dụng không mong muốn của điều trị hoặc biến chứng. Phụ nữ có tăng huyết áp mạn tính có nguy cơ cao hơn gặp phải các biến chứng bất lợi cho mẹ và các biến chứng chu sinh. Nguy cơ cho mẹ bao gồm đông máu nội mạch lan tỏa, nhau bong non, đột quỵ và suy đa tạng liên quan đến thận và gan. Mất thai và các biến chứng sơ sinh có thể xảy ra ở phụ nữ suy thận (creatinin huyết thanh >1,4 mg/dL), ĐTĐ có tổn thương mạch máu, bệnh mô liên kết nặng, bệnh cơ tim, hoặc hẹp eo động mạch chủ. Các biến chứng tiềm ẩn khác cho mẹ bao gồm suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch vành tự phát, suy thận cấp cần lọc máu, hoặc tử vong.
Theo dõi thai nhi
Siêu âm đánh giá phát triển thai nhi và thể tích nước ối, và siêu âm Doppler động mạch rốn có thể được thực hiện ở phụ nữ tăng huyết áp mạn tính vào các tuần 28, 32 và 36; và ở tăng huyết áp thai kỳ tại thời điểm chẩn đoán và lặp lại mỗi 2–4 tuần nếu kết quả bình thường. Ghi tim thai bằng CTG (ghi lại đồng thời nhịp tim thai và hoạt động của tử cung) chỉ thực hiện khi có chỉ định lâm sàng.
Tiền sản giật hoặc sản giật
Trong tiền sản giật, sự xuất hiện các dấu hiệu nặng hoặc hội chứng HELLP liên quan đến gia tăng tỷ lệ tổn thương và tử vong ở mẹ và thai nhi/trẻ sơ sinh.
Theo dõi mẹ
Mục đích của theo dõi mẹ là đánh giá tiến triển bệnh nhằm phòng ngừa biến chứng cho mẹ trong chuyển dạ và đánh giá tình trạng thai nhi. Theo dõi huyết áp hai lần mỗi tuần. Chỉ định xét nghiệm tương tự như trong chẩn đoán tiền sản giật, thực hiện hàng tuần: Công thức máu toàn bộ, số lượng tiểu cầu, men gan, lactate dehydrogenase (LDH), acid uric và creatinin. Đánh giá protein niệu hàng tuần. Có thể cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. Theo dõi tình trạng tăng thể tích dịch, đặc biệt trong các trường hợp phù phổi, thiểu niệu dai dẳng không đáp ứng bù dịch, tăng huyết áp nặng khó kiểm soát, và trong quá trình sinh có gây tê ngoài màng cứng. Các rối loạn tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ, đặc biệt là tiền sản giật, có tỷ lệ biến cố tim mạch cao hơn bao gồm bệnh động mạch vành, đột quỵ và suy tim. Tử vong ở người mẹ do tiền sản giật gây ra bởi xuất huyết nội sọ, phù phổi cấp, suy thận cấp, hội chứng suy hô hấp và bệnh cơ tim.
Theo dõi thai nhi
Hypertension in Pregnancy_Management 2Trong tiền sản giật, nguy cơ thai nhi thiếu tháng hoặc sinh non, chậm phát triển trong tử cung và thai chết lưu cao. Thực hiện đo nhịp tim thai (NST) hai lần mỗi tuần. Xác định chỉ số nước ối (AFI) một hoặc hai lần mỗi tuần. Trắc đồ sinh vật lý (BPP) hàng tuần có thể thay thế một trong hai lần NST và AFI mỗi tuần. Siêu âm thai đánh giá sự phát triển và siêu âm Doppler động mạch rốn nên được thực hiện mỗi 2–4 tuần. Ghi tim thai bằng CTG có thể được thực hiện khi chẩn đoán tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ nặng nhưng chỉ lặp lại khi có chỉ định lâm sàng. Thai chết trong tử cung liên quan đến tiền sản giật do thiếu oxy cấp và mạn tính, hạn chế phát triển thai, nhau bong non và suy nhau thai.
CHỈ ĐỊNH SINH KỊP THỜI
Sinh
Hypertension in Pregnancy_Management 3Cần theo dõi sát mẹ và thai nhi, vì chỉ định sinh ngay được thực hiện ra khi tiền sản giật có dấu hiệu nặng không đáp ứng điều trị, tình trạng mẹ-thai nhi xấu đi, xét nghiệm cho thấy rối loạn chức năng cơ quan đích hoặc suy thai, hoặc có bệnh lý đi kèm nặng. Khuyến cáo sinh khẩn ở tiền sản giật có đặc điểm bất lợi (ví dụ rối loạn đông máu). Quyết định cho sinh ở phụ nữ tiền sản giật không nên phụ thuộc vào mức độ protein niệu hoặc thay đổi lượng protein niệu.
Thời điểm sinh nên được cá thể hóa dựa trên tình trạng của mẹ và thai nhi. Chỉ định sinh trong 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng không kiểm soát kèm dấu hiệu xấu đi của mẹ và thai nhi, bất kể tuổi thai hoặc mức độ trưởng thành phổi của thai nhi. Ở phụ nữ tiền sản giật trước 34 tuần tuổi thai có nguy cơ sinh trong 7 ngày, nên dùng magiê sulfate đường tĩnh mạch (IV) và một đợt corticosteroid để thúc đẩy trưởng thành phổi ở thai. Khuyến cáo sinh ở ≥37 tuần đối với phụ nữ tiền sản giật không có dấu hiệu nặng. Không khuyến cáo chủ động sinh sớm <37 tuần ở phụ nữ có HA <160/110 mmHg trừ khi có chỉ định y khoa khác. Cân nhắc khởi phát chuyển dạ ở 38–39 tuần tuổi thai nhưng khuyến cáo từ 40 tuần tuổi thai ở phụ nữ tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp thai kỳ. Ở phụ nữ có huyết áp được kiểm soát tốt, nên lập kế hoạch sinh vào khoảng 39 tuần tuổi thai.
Phương pháp sinh nên dựa vào tuổi thai, đánh giá tổng quát tình trạng thai nhi và nguyện vọng của mẹ. Trong bất kỳ thể rối loạn tăng huyết áp thai kỳ nào, nên cân nhắc sinh ngả âm đạo trừ khi có chỉ định sản khoa thông thường cần mổ lấy thai. Chỉ riêng tình trạng tăng huyết áp nặng không phải là lý do bắt buộc phải mổ lấy thai. Ở bệnh nhân mắc hội chứng HELLP, mổ lấy thai có thể làm tăng nguy cơ chảy máu do giảm tiểu cầu và khó kiểm soát huyết áp do giảm thể tích nội mạch. Cần theo dõi tim thai liên tục nếu cân nhắc khởi phát chuyển dạ. Trong trường hợp tiền sản giật nặng, gây tê vùng trục làm giảm đáp ứng tăng huyết áp với đau; giảm đau ngoài màng cứng giúp đảm bảo vô cảm đầy đủ nếu phải mổ lấy thai.
Chỉ định sinh
Các yếu tố từ phía mẹ được chỉ định sinh bao gồm tuổi thai ≥37 tuần, tiểu cầu <100.000 tế bào/mm3 hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, truyền bất kỳ chế phẩm máu nào, tăng huyết áp không kiểm soát, sản giật, phù phổi, suy giảm tiến triển chức năng gan hoặc thận, nghi ngờ nhau bong non, đau đầu dữ dội dai dẳng hoặc rối loạn thần kinh hoặc thị giác khác, và đau thượng vị dai dẳng, hoặc buồn nôn và nôn.
Các yếu tố từ phía thai được chỉ định sinh bao gồm hạn chế phát triển nặng, kết quả thăm dò tình trạng thai không bảo đảm, thiểu ối và thai chết lưu.
Nguyên tắc điều trị
Hypertension in Pregnancy_Management 4Mục tiêu điều trị là phòng ngừa tăng huyết áp nặng và tiền sản giật (mục tiêu huyết áp gợi ý <140/901) và tối ưu hóa kết cục lâm sàng cho mẹ và thai nhi/sơ sinh, tức là có thể kéo dài thai kỳ, cho thai thêm thời gian trưởng thành trước khi sinh. Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Tăng huyết áp trong Thai kỳ năm 2021 khuyến cáo mục tiêu HATTr là 85 mmHg bất kể mức HATT.
Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi huyết áp duy trì ≥140/90 mmHg bất kể loại rối loạn tăng huyết áp thai kỳ. Cần điều trị khẩn cấp trong môi trường được theo dõi đối với bệnh nhân tăng huyết áp nặng (≥160/110 mmHg). Khởi phát cấp tính của tăng huyết áp nặng kéo dài >15 phút được xem là tăng huyết áp cấp cứu trong thai kỳ. Mục tiêu điều trị là hạ HATT xuống <160 mmHg và HATTr xuống <110 mmHg trong vòng 30–60 phút.
Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp và đường dùng nên được hướng dẫn bởi chẩn đoán ban đầu, thời điểm sinh dự kiến, có hay không có tiền sản giật, và lựa chọn cũng như kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Việc lựa chọn các thuốc hạ huyết áp nên phụ thuộc vào điều trị hạ huyết áp hiện tại của bệnh nhân, chống chỉ định, nguy cơ, hồ sơ tác dụng không mong muốn, chi phí, dạng dùng sẵn có và nguyện vọng của bệnh nhân. Đối với kiểm soát tăng huyết áp không khẩn cấp, nếu mức huyết áp mục tiêu không đạt được với đơn trị liệu liều trung bình sau khi khởi đầu bằng liều thấp, cân nhắc thêm một thuốc hạ huyết áp liều thấp khác thay vì tăng liều của cùng thuốc (tối đa ba thuốc). Nếu HATT của bệnh nhân ≥160 mmHg, cân nhắc tăng liều thuốc hạ huyết áp hiện tại hoặc khởi trị thuốc mới.
Cân nhắc liệu pháp hạ huyết áp đường tĩnh mạch (IV) nếu huyết áp không được kiểm soát với các phác đồ phối hợp thuốc đường uống. Urapidil đường IV có thể được dùng để hạ huyết áp cấp tính trong tăng huyết áp nặng; dạng dùng sẵn có có thể hạn chế ở một số quốc gia. Chuyển sang liệu pháp hạ huyết áp đường uống khi tình trạng tăng huyết áp nặng đã được kiểm soát.
1Khuyến cáo về mục tiêu huyết áp có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo các hướng dẫn hiện có từ cơ quan y tế địa phương.
Điều trị bằng thuốc
Hypertension in Pregnancy_Management 5Thuốc tác động lên trung ương
Các thuốc tác động lên trung ương có tác động lên thần kinh trung ương để giảm trương lực giao cảm, dẫn đến hạ huyết áp. Các thuốc này làm hạ huyết áp hiệu quả.
Methyldopa
Hypertension in Pregnancy_Management 6Methyldopa được cân nhắc trong xử trí ban đầu tăng huyết áp nặng khi mang thai. Thuốc này an toàn khi sử dụng trong thai kỳ, không có báo cáo về tác dụng không mong muốn ở mẹ hoặc thai nhi. Theo dõi lâu dài ở trẻ em đã xác nhận tính an toàn của thuốc. Các báo cáo cho thấy methyldopa duy trì ổn định lưu lượng máu tử cung-nhau thai và tình trạng huyết động. Có thể dùng phối hợp methyldopa và nifedipine nếu huyết áp không được kiểm soát bằng đơn trị một thuốc hạ huyết áp.
Thuốc chẹn β
Hypertension in Pregnancy_Management 7_2Thuốc chẹn β được sử dụng như điều trị ban đầu cho tăng huyết áp trong thai kỳ, vì chúng không gây quái thai. Các thử nghiệm so sánh giữa thuốc chẹn β và methyldopa cho thấy thuốc chẹn β có thể hiệu quả hơn trong giảm huyết áp so với methyldopa, nhưng không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về kết cục trên mẹ hoặc chu sinh. Các thuốc này có thể gây nhịp tim chậm ở thai nhi, chậm phát triển trong tử cung và hạ đường huyết sơ sinh.
Labetalol
Labetalol đường uống là thuốc chẹn β được ưu tiên. Labetalol đường IV được xem là lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp nặng khi mang thai, bao gồm tăng huyết áp cấp trong tiền sản giật hoặc sản giật, và được khuyến cáo khi tăng huyết áp nặng dai dẳng hoặc tái phát dù đã điều trị bằng các thuốc đường uống; thuốc kiểm soát nhanh tăng huyết áp kháng trị nặng. Đây là thuốc chẹn β không chọn lọc với đặc tính chẹn chọn lọc alpha1, làm giảm sức cản ngoại biên, gây giãn mạch và hạ huyết áp nhanh hơn các thuốc chẹn β khác. Liều tích lũy nên <800 mg/ngày để tránh nhịp chậm thai nhi.
Acebutolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol và propranolol
Acebutolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol và propranolol không liên quan đến bất kỳ tác dụng không mong muốn nào khi dùng ở giai đoạn cuối thai kỳ. Đây là các chất đối kháng cạnh tranh catecholamine tại vị trí thụ thể adrenergic β. Thụ thể β1 chủ yếu có ở tim, trong khi thụ thể β2 thường có ở các mô ngoài tim, bao gồm phế quản, mạch máu ngoại biên, tử cung và tụy. Phong bế thụ thể β1 làm giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim và tốc độ dẫn truyền qua hệ dẫn truyền, cùng với ức chế phóng thích renin và ly giải lipid do adrenergic. Ức chế β2 có thể làm tăng sức cản phế quản và ức chế chuyển hóa glucose do catecholamine gây ra. Các thuốc này hạ huyết áp hiệu quả. Thuốc chẹn β có ái lực khác nhau đối với ức chế β1 hoặc β2, nhưng khi tăng liều, hoạt tính trên thụ thể β2 có thể biểu hiện ở các thuốc ức chế chọn lọc β1. Atenolol, khi dùng trong thai kỳ, có liên quan đến tình trạng chậm phát triển thai nhi hoặc cân nặng thấp so với tuổi thai và nên tránh sử dụng.
Thuốc chẹn kênh canxi
Kinh nghiệm với thuốc chẹn kênh canxi đường uống trong thai kỳ còn hạn chế, chủ yếu sử dụng ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Chưa ghi nhận gia tăng tình trạng dị tật bẩm sinh nghiêm trọng khi phơi nhiễm với thuốc chẹn kênh canxi. Thuốc chẹn kênh canxi ức chế dòng ion canxi đi vào tế bào, vốn chịu trách nhiệm duy trì pha bình nguyên của điện thế hoạt động. Các tế bào bị ảnh hưởng thường là cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim và các tế bào trong nút xoang và nút nhĩ-thất. Thuốc làm giãn động mạch vành và động mạch ngoại biên, rất ít hoặc không ảnh hưởng lên trương lực tĩnh mạch, có tác dụng co bóp cơ tim âm tính, giảm nhịp tim và làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ-thất. Thuốc chẹn kênh canxi giúp hạ huyết áp hiệu quả. Các thuốc này có thể gây ức chế cơ tim khi phối hợp với magiê.
Nifedipine
Hypertension in Pregnancy_Management 8Nifedipine được sử dụng như thuốc hạ huyết áp hàng thứ hai trong thai kỳ. Nifedipine đường uống dạng giải phóng tức thì cũng có thể được cân nhắc như thuốc hàng đầu khi không có đường truyền IV. Dạng giải phóng tức thì nên dành cho kiểm soát HATT/HATTr tăng nặng, cấp tính ở bệnh nhân nội trú; tránh dùng khi nhịp tim nhanh. Một liều duy nhất nifedipine đường uống 10 mg có thể được dùng để kiểm soát nhanh huyết áp trong cơn tăng huyết áp cấp. Các dạng bào chế của nifedipine phù hợp sử dụng trong thai kỳ là viên nang và viên nén tác dụng kéo dài. Một nghiên cứu đã cho thấy tính an toàn và hiệu quả của nifedipine đường uống dạng tác dụng kéo dài ở phụ nữ mang thai có tăng huyết áp nặng trong thai kỳ. Cần phân biệt giữa nifedipine tác dụng ngắn để điều trị tăng huyết áp nặng và cả nifedipine tác dụng kéo dài trung gian và giải phóng chậm cho tăng huyết áp không nặng. Tránh dùng dạng ngậm dưới lưỡi.
Nicardipine
Nicardipine được xem là lựa chọn hàng thứ hai khi tiêm bolus IV labetalol, hydralazine hoặc nifedipine đường uống không làm giảm được tăng huyết áp nặng cấp tính ở phụ nữ mang thai.
Thuốc lợi tiểu1
Việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong thai kỳ còn gây tranh cãi do nguy cơ trên lý thuyết làm giảm thể tích nội mạch và giảm tưới máu tử cung-nhau thai, gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng tiền sản giật. Tuy nhiên, trên thực tế, thuốc nhìn chung là an toàn và hiệu quả và có thể được sử dụng khi cần thiết, đặc biệt trong điều trị phù phổi cấp. Một số tổ chức chuyên môn khuyến cáo chỉ sử dụng thuốc lợi tiểu phối hợp với các tác nhân khác, nhất là khi thuốc giãn mạch làm nghiêm trọng thêm tình trạng giữ nước. Thuốc lợi tiểu hạ huyết áp hiệu quả và tăng cường đáp ứng với các thuốc hạ huyết áp khác. Trao đổi với bệnh nhân về các lựa chọn điều trị hạ huyết áp thay thế nếu có kế hoạch mang thai.
1Vui lòng tham khảo sơ đồ quản lý Tăng huyết áp để biết hướng dẫn liều dùng của thuốc lợi tiểu.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)/Thuốc đối kháng angiotensin II /Thuốc ức chế trực tiếp renin
Hypertension in Pregnancy_Management 9Các thuốc này chống chỉ định với phụ nữ có thai. Chúng có thể gây hạn chế tăng trưởng thai, thiểu ối, suy thận sơ sinh và tử vong sơ sinh. Ngừng thuốc ACEI hoặc thuốc đối kháng angiotensin II trước khi cố gắng thụ thai hoặc khi xác nhận có thai. Thay thế bằng methyldopa hoặc thuốc chẹn β được xem là an toàn trong thai kỳ.
Thuốc giãn mạch
Hypertension in Pregnancy_Management 10Hydralazine
Hydralazine đường IV có thể được dùng để kiểm soát tiền sản giật nặng khi các phác đồ điều trị hạ huyết áp khác thất bại. Đây là lựa chọn hàng thứ hai, chỉ dùng khi các thuốc khác không sẵn có. Thuốc tác động trực tiếp lên tiểu động mạch, gây giãn mạch, làm giảm sức cản ngoại biên và hạ huyết áp. Hydralazine đường uống kém hiệu quả hơn các thuốc khác khi dùng cho tăng huyết áp mạn tính. Hydralazine đường IV hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp liên quan đến tiền sản giật; tuy nhiên, thuốc liên quan đến nhiều tác dụng không mong muốn chu sinh hơn như hạ huyết áp ở mẹ, nhau bong non, thiểu niệu, giảm tiểu cầu sơ sinh và điểm APGAR thấp.
Nitroglycerin (glyceryl trinitrate)
Nitroglycerin được dùng truyền IV trong tiền sản giật hoặc sản giật kèm phù phổi. Thuốc làm giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm tiền gánh và có thể giảm nhẹ hậu gánh, giãn động mạch vành và cải thiện dòng chảy bàng hệ đến các vùng thiếu máu.
Natri nitroprusside
Natri nitroprusside là thuốc hàng cuối cho tăng huyết áp cấp ở tiền sản giật và chỉ nên dùng khi các thuốc khác không hạ được huyết áp. Thuốc tác động trực tiếp lên các tiểu động mạch và tĩnh mạch, gây giãn mạch ngoại biên, làm giảm sức cản ngoại biên và huyết áp. Đây là thuốc hạ huyết áp tác dụng ngắn và hạ huyết áp hiệu quả trong vòng 1-10 phút. Thuốc có thể làm giảm huyết áp nhanh, gây ra tình trạng tụt huyết áp quá mức. Natri nitroprusside chuyển hóa nhanh thành xyanua và thiocyanat, gây tích lũy xyanua và độc tính thiocyanat, làm tăng nguy cơ nhiễm độc xyanua cho thai, do đó chỉ nên dùng trong các tình huống cấp cứu khẩn cấp và trong thời gian ngắn nhất có thể.
Thuốc chống co giật
Magiê sulfat
Magiê sulfat làm giảm acetylcholin tại các thần kinh vận động và tác động lên cơ tim bằng cách làm chậm tốc độ phát xung của nút xoang nhĩ và kéo dài thời gian dẫn truyền. Thuốc được dùng để dự phòng co giật trong tăng huyết áp thai kỳ có dấu hiệu nặng và tiền sản giật có dấu hiệu nặng hoặc để điều trị sản giật. Thuốc cũng được dùng để phòng cơn co giật tái phát trong sản giật. Magiê sulfat làm giảm tần suất sản giật trong tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật nặng và làm giảm tỷ lệ nhau bong non. Có thể dùng đường tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện hoặc tiêm truyền chậm để ổn định nồng độ magiê trong máu, hoặc đường tiêm bắp. Theo dõi nồng độ magiê huyết thanh ở bệnh nhân cần thời gian dùng dài hơn và liều cao hơn của magiê sulfat. Tỷ lệ ngộ độc magiê là thấp ở bệnh nhân tiền sản giật có dấu hiệu nặng được điều trị bằng magiê sulfat. Nếu nghi ngờ nhiễm độc magiê, ngừng truyền magiê sulfat và truyền tĩnh mạch 30 mL canxi gluconat. Thuốc có thể gây hạ huyết áp khi dùng đồng thời với nifedipine.
Aspirin
Các phân tích gộp cho thấy aspirin làm giảm rõ rệt nguy cơ tiền sản giật và các kết cục chu sinh bất lợi. Có thể dùng liều thấp vào giờ đi ngủ từ lúc 12 tuần thai cho đến khi sinh (ưu tiên trước 16 tuần đến 36-37 tuần) ở phụ nữ có một yếu tố nguy cơ cao hoặc ≥2 yếu tố nguy cơ trung bình đối với tiền sản giật.
TIỀN SẢN GIẬT SINH NON
Phụ nữ có nguy cơ thấp (<1/100) có thể tiếp tục chăm sóc tiền sản theo quy trình thông thường. Phụ nữ có nguy cơ cao (≥1/100) nên dùng aspirin 150 mg mỗi đêm từ tuần thứ 11-14 đến tuần thứ 36 của thai kỳ, khi sinh hoặc khi được chẩn đoán tiền sản giật. Bổ sung canxi đường uống 0,5-2,5 g/ngày trong giai đoạn đầu thai kỳ làm giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật khởi phát sớm và khởi phát muộn và tăng huyết áp ở tất cả phụ nữ, đồng thời giảm biến chứng tiền sản giật nghiêm trọng ở thai phụ có lượng canxi ăn vào thấp (<600 mg/ngày). Hiện chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng vitamin C, E và D, acid béo omega-3, magiê, acid folic, heparin, metformin và statin nhằm giảm nguy cơ tiền sản giật.
Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống
Hypertension in Pregnancy_Management 11
Phụ nữ mang thai không có chống chỉ định nên tập thể dục (cường độ thấp đến trung bình) để dự phòng tiền sản giật. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính được kiểm soát tốt và có thói quen tập thể dục, khuyến cáo tập ở mức độ vừa phải trong thai kỳ. Tránh hút thuốc lá vì làm tăng nguy cơ nhau bong non ngoài việc hạn chế sự phát triển thai nhi. Tránh sử dụng rượu bia vì uống quá mức có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp ở mẹ và dẫn đến dị tật bẩm sinh. Không khuyến cáo giảm cân để xử trí tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ. Khuyến cáo phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥30 kg/m2 không tăng cân >6,8 kg so với trước khi mang thai. BMI nên được duy trì trong phạm vi bình thường trước lần mang thai tiếp theo ở phụ nữ có tiền sử tiền sản giật. Đối với chế độ ăn lành mạnh, không khuyến cáo hạn chế muối để dự phòng rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ; tuy nhiên, phụ nữ có tăng huyết áp từ trước có thể tiếp tục chế độ ăn ít natri. Khuyến cáo bổ sung canxi để dự phòng tiền sản giật ở phụ nữ có lượng canxi ăn vào thấp (<600 mg/ngày).
Cân nhắc điều trị không dùng thuốc
Phụ nữ tăng huyết áp có nguy cơ thấp
Cân nhắc điều trị không dùng thuốc ở phụ nữ tăng huyết áp có nguy cơ thấp. Có thể giảm liều và ngừng bất kỳ liệu pháp điều trị tăng huyết áp nào hiện có. Trước khi thụ thai, ngừng thuốc ACEI hoặc thuốc đối kháng angiotensin II.
Giáo dục bệnh nhân
Hypertension in Pregnancy_Management 12
Cần tư vấn cho bệnh nhân về các ảnh hưởng của tăng huyết áp đối với thai kỳ và ngược lại để lên kế hoạch thay đổi lối sống và điều trị trước và trong thai kỳ: Phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cần được biết rằng thai kỳ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh; tăng huyết áp mạn kèm protein niệu sớm có thể làm tăng nguy cơ kết cục bất lợi ở trẻ sơ sinh, bất kể có tiền sản giật hay không; tăng nguy cơ sảy thai và suy giảm chức năng thận ở mẹ khi creatinin huyết thanh >1,4 mg/dL; nguy cơ sảy thai tăng gấp mười lần ở tăng huyết áp không kiểm soát kèm suy thận trong thai kỳ so với thai kỳ có tăng huyết áp được kiểm soát hoặc không tăng huyết áp; và nguy cơ mắc tăng huyết áp thứ phát, bệnh tim mạch (ví dụ tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đột quỵ), hội chứng chuyển hóa, và bệnh thận mạn hoặc bệnh thận giai đoạn cuối trong tương lai tăng lên ở phụ nữ có rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ hoặc hậu sản.
Cần thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ tái phát tăng huyết áp hoặc tiền sản giật ở lần mang thai tiếp theo và tiền sản giật thường gặp hơn ở phụ nữ tăng huyết áp mạn tính. Nguy cơ tái phát tăng huyết áp ở lần mang thai sau cao hơn nếu tăng huyết áp khởi phát sớm ở lần mang thai đầu. Tư vấn cho bệnh nhân về các biến chứng chu sinh và sơ sinh lâu dài liên quan đến tiền sản giật: bại não, thiểu năng trí tuệ, rối loạn thị giác và thính giác, các vấn đề chuyển hóa (ví dụ đề kháng insulin và đái tháo đường), tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và bệnh động mạch vành. Sau một thai kỳ có tăng huyết áp, cần tư vấn bệnh nhân về chế độ ăn và lối sống lành mạnh, đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch, và kiểm soát các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch và chuyển hóa lâu dài cho bản thân và con của họ.
Khuyến khích theo dõi huyết áp tại nhà đối với phụ nữ tăng huyết áp. Tự đo huyết áp giúp phát hiện các đợt tăng huyết áp thoáng qua, bao gồm tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp áo choàng trắng. Tư vấn cho người bệnh tăng huyết áp đang lên kế hoạch mang thai hoặc đã mang thai rằng: labetalol và nifedipine phóng thích kéo dài là các thuốc ưu tiên để điều trị tăng huyết áp và giảm thiểu rủi ro cho thai nhi; aspirin liều thấp có thể làm giảm nguy cơ tiền sản giật và các di chứng của nó; các thuốc sau đây không được sử dụng để tránh gây hại cho thai nhi: ACEI, thuốc đối kháng angiotensin II, thuốc ức chế trực tiếp renin, và nitroprusside hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Khuyên sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả cho người có khả năng mang thai bị tăng huyết áp mạn tính đang điều trị liệu pháp có thể gây quái thai.
Hypertension in Pregnancy_Management 11Phụ nữ mang thai không có chống chỉ định nên tập thể dục (cường độ thấp đến trung bình) để dự phòng tiền sản giật. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính được kiểm soát tốt và có thói quen tập thể dục, khuyến cáo tập ở mức độ vừa phải trong thai kỳ. Tránh hút thuốc lá vì làm tăng nguy cơ nhau bong non ngoài việc hạn chế sự phát triển thai nhi. Tránh sử dụng rượu bia vì uống quá mức có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp ở mẹ và dẫn đến dị tật bẩm sinh. Không khuyến cáo giảm cân để xử trí tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ. Khuyến cáo phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥30 kg/m2 không tăng cân >6,8 kg so với trước khi mang thai. BMI nên được duy trì trong phạm vi bình thường trước lần mang thai tiếp theo ở phụ nữ có tiền sử tiền sản giật. Đối với chế độ ăn lành mạnh, không khuyến cáo hạn chế muối để dự phòng rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ; tuy nhiên, phụ nữ có tăng huyết áp từ trước có thể tiếp tục chế độ ăn ít natri. Khuyến cáo bổ sung canxi để dự phòng tiền sản giật ở phụ nữ có lượng canxi ăn vào thấp (<600 mg/ngày).
Cân nhắc điều trị không dùng thuốc
Phụ nữ tăng huyết áp có nguy cơ thấp
Cân nhắc điều trị không dùng thuốc ở phụ nữ tăng huyết áp có nguy cơ thấp. Có thể giảm liều và ngừng bất kỳ liệu pháp điều trị tăng huyết áp nào hiện có. Trước khi thụ thai, ngừng thuốc ACEI hoặc thuốc đối kháng angiotensin II.
Giáo dục bệnh nhân
Hypertension in Pregnancy_Management 12Cần tư vấn cho bệnh nhân về các ảnh hưởng của tăng huyết áp đối với thai kỳ và ngược lại để lên kế hoạch thay đổi lối sống và điều trị trước và trong thai kỳ: Phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp và tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cần được biết rằng thai kỳ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh; tăng huyết áp mạn kèm protein niệu sớm có thể làm tăng nguy cơ kết cục bất lợi ở trẻ sơ sinh, bất kể có tiền sản giật hay không; tăng nguy cơ sảy thai và suy giảm chức năng thận ở mẹ khi creatinin huyết thanh >1,4 mg/dL; nguy cơ sảy thai tăng gấp mười lần ở tăng huyết áp không kiểm soát kèm suy thận trong thai kỳ so với thai kỳ có tăng huyết áp được kiểm soát hoặc không tăng huyết áp; và nguy cơ mắc tăng huyết áp thứ phát, bệnh tim mạch (ví dụ tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đột quỵ), hội chứng chuyển hóa, và bệnh thận mạn hoặc bệnh thận giai đoạn cuối trong tương lai tăng lên ở phụ nữ có rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ hoặc hậu sản.
Cần thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ tái phát tăng huyết áp hoặc tiền sản giật ở lần mang thai tiếp theo và tiền sản giật thường gặp hơn ở phụ nữ tăng huyết áp mạn tính. Nguy cơ tái phát tăng huyết áp ở lần mang thai sau cao hơn nếu tăng huyết áp khởi phát sớm ở lần mang thai đầu. Tư vấn cho bệnh nhân về các biến chứng chu sinh và sơ sinh lâu dài liên quan đến tiền sản giật: bại não, thiểu năng trí tuệ, rối loạn thị giác và thính giác, các vấn đề chuyển hóa (ví dụ đề kháng insulin và đái tháo đường), tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh và bệnh động mạch vành. Sau một thai kỳ có tăng huyết áp, cần tư vấn bệnh nhân về chế độ ăn và lối sống lành mạnh, đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch, và kiểm soát các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch và chuyển hóa lâu dài cho bản thân và con của họ.
Khuyến khích theo dõi huyết áp tại nhà đối với phụ nữ tăng huyết áp. Tự đo huyết áp giúp phát hiện các đợt tăng huyết áp thoáng qua, bao gồm tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp áo choàng trắng. Tư vấn cho người bệnh tăng huyết áp đang lên kế hoạch mang thai hoặc đã mang thai rằng: labetalol và nifedipine phóng thích kéo dài là các thuốc ưu tiên để điều trị tăng huyết áp và giảm thiểu rủi ro cho thai nhi; aspirin liều thấp có thể làm giảm nguy cơ tiền sản giật và các di chứng của nó; các thuốc sau đây không được sử dụng để tránh gây hại cho thai nhi: ACEI, thuốc đối kháng angiotensin II, thuốc ức chế trực tiếp renin, và nitroprusside hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA). Khuyên sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả cho người có khả năng mang thai bị tăng huyết áp mạn tính đang điều trị liệu pháp có thể gây quái thai.