อาการแสดงทางคลินิก
สัญญาณและอาการแสดงของภาวะท้องผูก มีดังนี้:
Constipation in Children_Initial Assesment
- ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระติดต่อกันเป็นเวลาหลายวัน (ซึ่งอาจถือว่าปกติได้ในทารกที่กินนมแม่)
- อุจจาระเล็ด (encopresis) (การเปื้อนอุจจาระในกางเกงชั้นในจากการรั่วไหลของอุจจาระโดยไม่ตั้งใจ)
- อุจจาระก้อนใหญ่ แข็ง และแห้ง หรือเป็นก้อนเล็ก ๆ บ่อยครั้ง
- ลักษณะเนื้ออุจจาระไม่สม่ำเสมอ
- มีลมและอุจจาระมีกลิ่นเหม็น
- มีเลือดปนในอุจจาระ
- ปวดขณะถ่ายอุจจาระ
- ผายลมบ่อย มีแก๊สในกระเพาะอาหารมากเกินไป
- กลั้นหรือเบ่งเพื่อหยุดถ่ายอุจจาระ
- ปวดท้อง
- ท้องอืด หรือรู้สึกไม่สบายท้อง
- หงุดหงิด หรืออารมณ์ไม่ดี หงุดหงิดง่าย
- ไม่มีแรง อ่อนเพลีย
- รู้สึกไม่สบายตัว
Constipation in Children_Initial Assesmentการซักประวัติ
องค์ประกอบสำคัญในการซักประวัติมีดังนี้: ในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ควรซักประวัติเกี่ยวกับรูปแบบการถ่ายอุจจาระ (ถ่ายอุจจาระน้อยกว่า
3
ครั้งต่อสัปดาห์, อุจจาระแข็งก้อนใหญ่,
“อุจจาระเป็นเม็ดคล้ายมูลกระต่าย”), อาการที่สัมพันธ์กับการถ่ายอุจจาระ (ไม่สบายตัวขณะขับถ่าย, อุจจาระแข็งมีเลือดปน, เบ่งมาก),
รวมถึงประวัติการมีภาวะท้องผูกมาก่อน
หรือมี/เคยมีแผลปริที่ทวารหนัก ในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี ควรซักประวัติเกี่ยวกับรูปแบบการถ่ายอุจจาระ (ถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์, อุจจาระเล็ดราด,
“อุจจาระเป็นเม็ดคล้ายมูลกระต่าย”, อุจจาระแข็งก้อนใหญ่ ถ่ายไม่บ่อย), อาการที่เกี่ยวข้องกับการขับถ่าย (เบื่ออาหารซึ่งดีขึ้นหลังถ่ายอุจจาระก้อนใหญ่
อาการปวดท้องที่เป็น ๆ หาย ๆ และทุเลาลงหลังการถ่ายอุจจาระ การเบ่งถ่าย
หรืออาการปวดบริเวณทวารหนัก), ประวัติการเกิดภาวะท้องผูกมาก่อน
ประวัติการมีหรือเคยมีแผลปริที่ทวารหนัก
และการถ่ายอุจจาระที่เจ็บปวดร่วมกับมีเลือดออก ซึ่งสัมพันธ์กับอุจจาระแข็ง
การซักประวัติทางการแพทย์ควรครอบคลุมถึงการรักษาครั้งก่อน (เช่น การปรับอาหาร, การใช้ยา, การปฏิบัติตามแผนการรักษา), ประวัติครอบครัว, ประวัติทางการแพทย์ (เช่น เวลาที่ขับถ่ายขี้เทา, สภาพตอนแรกเกิด,
การเจริญเติบโต), พัฒนาการ (เช่น ผลการเรียน) ตลอดจนประวัติด้านจิตสังคม (เช่น
ปฏิสัมพันธ์กับครอบครัวและเพื่อน, พื้นฐานอารมณ์ของเด็ก)
การตรวจร่างกาย
ควรทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยเน้นที่ช่องท้อง (เช่น ท้องอืด, คลำตับและม้าม, ก้อนอุจจาระ),
ทวารหนัก (เช่น ตำแหน่งของทวารหนักการมีอุจจาระค้าง, รอยแดง, ติ่งเนื้อ, รอยแผลปริ), ไส้ตรง (เช่น รีเฟล็กซ์หดตัวของทวารหนัก (anal wink),
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก, ก้อนอุจจาระ, ลักษณะความแข็ง-เหลวของอุจจาระ, อุจจาระพุ่งเมื่อเอานิ้วออก), หลังและกระดูกสันหลัง (เช่น พบรอยบุ๋มและกระจุกขนบริเวณบริเวณก้นกบเหนือร่องก้น (pilonidal dimple or hair tuft), และระบบประสาท (เช่น ความตึงของกล้ามเนื้อ, ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ, cremasteric reflex และ deep tendon reflexes)
การตรวจทวารหนัก (digital
rectal exam; DRE) เพื่อประเมินความตึงของกล้ามเนื้อหูรูดทวารและตรวจหาภาวะอุจจาระอุดกั้น
การตรวจ DRE
ควรทำโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญในการแปลความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการวินิจฉัยโรคลำไส้ใหญ่โป่งพองแต่กำเนิด
(Hirschsprung)
ทั้งนี้ไม่ควรทำในเด็กอายุมากกว่า 1 ปี หากมีอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงสัญญาณอันตราย (red flag signs) แต่ในทางกลับกัน ควรพิจารณาทำในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะท้องผูกไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic
constipation) และไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสมภายใน 4 สัปดาห์ หากผลตรวจ DRE ยืนยันว่าพบภาวะอุจจาระอุดตัน (fecal impaction)
แล้ว ก็ไม่มีความจำเป็นต้องส่งตรวจทางรังสีวินิจฉัยเพิ่มเติม ยกเว้นในกรณีที่ไม่สามารถทำการตรวจทางทวารหนักได้
หรือการตรวจนั้นอาจสร้างความบอบช้ำทางร่างกายและจิตใจให้กับเด็กจนเกินไป
จึงค่อยพิจารณาการเอกซเรย์ช่องท้องแทนตามความเหมาะสม
การวินิจฉัยและเกณฑ์การวินิจฉัย
ท้องผูกไร้โรคทางกาย (Functional
Constipation)
ท้องผูกไร้โรคทางกาย (functional constipation) คือ ภาวะท้องผูกที่ไม่มีสาเหตุจากความผิดปกติทางกายวิภาค ทางสรีรวิทยา ทางรังสีวิทยา หรือทางพยาธิวิทยา (histological) โดยมีชื่อเรียกอื่น ๆ เช่น idiopathic constipation, functional retention หรือ fecal withholding ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะท้องผูก ส่งผลให้เด็กพยายามอั้นอุจจาระไว้โดยสมัครใจเพื่อหลีกเลี่ยงความรู้สึกไม่สบายขณะขับถ่าย จนกลายเป็นวงจรของปัญหาท้องผูกในที่สุด
การวินิจฉัยภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย (functional constipation) พิจารณาจากการซักประวัติที่พบอาการสำคัญ เช่น การขับถ่ายอุจจาระภายใน 2 วันหลังคลอด, อุจจาระก้อนแข็งขนาดใหญ่, อุจจาระเล็ด, ถ่ายอุจจาระแล้วเจ็บ, อุจจาระมีเลือดปน, เบื่ออาหาร, ปวดท้องร่วมกับการขับถ่าย, พฤติกรรมการบริโภคที่มีกากใยและน้ำน้อย, ดื่มนมเยอะมาก, และมีพฤติกรรมกลัวหรือหลีกเลี่ยงการเข้าห้องน้ำ ส่วนการตรวจร่างกายจะพบว่าลักษณะของทวารหนักและบริเวณโดยรอบปกติ, ท้องนิ่มหรือท้องอืดเล็กน้อย, คลำพบก้อนอุจจาระบริเวณท้องน้อยด้านซ้ายล่าง, ตำแหน่งของรูทวารและความตึงตัวของกล้ามเนื้อหูรูดอยู่ในเกณฑ์ปกติ, มีการขยายตัวของลำไส้ตรงและเต็มไปด้วยอุจจาระ, มีการตอบสนองของ anal wink และ cremasteric reflex สังเกตว่าอาการแสดงของภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายอาจมีบางอาการแสดงที่คล้ายกับอาการของโรคลำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome; IBS), ภาวะท้องร่วงไร้โรคทางกาย (functional diarrhea), และ ท้องอืดแบบ functional distention
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายตาม Rome IV ในเด็กวัยทารกถึง 4 ปี:
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายตาม Rome IV ในเด็กและวัยรุ่นอายุตั้งแต่ 4 ปีขึ้นไป:
ท้องผูกไร้โรคทางกาย (functional constipation) คือ ภาวะท้องผูกที่ไม่มีสาเหตุจากความผิดปกติทางกายวิภาค ทางสรีรวิทยา ทางรังสีวิทยา หรือทางพยาธิวิทยา (histological) โดยมีชื่อเรียกอื่น ๆ เช่น idiopathic constipation, functional retention หรือ fecal withholding ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะท้องผูก ส่งผลให้เด็กพยายามอั้นอุจจาระไว้โดยสมัครใจเพื่อหลีกเลี่ยงความรู้สึกไม่สบายขณะขับถ่าย จนกลายเป็นวงจรของปัญหาท้องผูกในที่สุด
การวินิจฉัยภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย (functional constipation) พิจารณาจากการซักประวัติที่พบอาการสำคัญ เช่น การขับถ่ายอุจจาระภายใน 2 วันหลังคลอด, อุจจาระก้อนแข็งขนาดใหญ่, อุจจาระเล็ด, ถ่ายอุจจาระแล้วเจ็บ, อุจจาระมีเลือดปน, เบื่ออาหาร, ปวดท้องร่วมกับการขับถ่าย, พฤติกรรมการบริโภคที่มีกากใยและน้ำน้อย, ดื่มนมเยอะมาก, และมีพฤติกรรมกลัวหรือหลีกเลี่ยงการเข้าห้องน้ำ ส่วนการตรวจร่างกายจะพบว่าลักษณะของทวารหนักและบริเวณโดยรอบปกติ, ท้องนิ่มหรือท้องอืดเล็กน้อย, คลำพบก้อนอุจจาระบริเวณท้องน้อยด้านซ้ายล่าง, ตำแหน่งของรูทวารและความตึงตัวของกล้ามเนื้อหูรูดอยู่ในเกณฑ์ปกติ, มีการขยายตัวของลำไส้ตรงและเต็มไปด้วยอุจจาระ, มีการตอบสนองของ anal wink และ cremasteric reflex สังเกตว่าอาการแสดงของภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายอาจมีบางอาการแสดงที่คล้ายกับอาการของโรคลำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome; IBS), ภาวะท้องร่วงไร้โรคทางกาย (functional diarrhea), และ ท้องอืดแบบ functional distention
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายตาม Rome IV ในเด็กวัยทารกถึง 4 ปี:
- มีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ เป็นเวลาอย่างน้อย 1 เดือน:
o ถ่ายอุจจารณะน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้งต่อสัปดาห์
o มีประวัติกลั้นอุจจาระอย่างมาก
o มีประวัติการถ่ายอุจจาระแล้วเจ็บหรือถ่ายอุจจาระแข็ง
o ตรวจพบอุจจาระก้อนใหญ่ในไส้ตรง (rectum)
o มีประวัติการขับถ่ายอุจจาระที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่จนอาจทำให้สุขภัณฑ์อุดตัน
- สำหรับเด็กที่ฝึกขับถ่ายได้แล้ว มีเกณฑ์เพิ่มเติมดังนี้:
o ภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ (fecal incontinence) อย่างน้อย 1 ครั้งต่อสัปดาห์ หลังจากที่ฝึกขับถ่าย
o มีประวัติการขับถ่ายอุจจาระที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่จนอาจทำให้สุขภัณฑ์อุดตัน
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายตาม Rome IV ในเด็กและวัยรุ่นอายุตั้งแต่ 4 ปีขึ้นไป:
- มีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ เกิดอย่างน้อย 1 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลาอย่างน้อย 1 เดือน
o ถ่ายอุจจาระน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้งต่อสัปดาห์
o ภาวะกลั้นอุจจาระไม่อยู่ (fecal incontinence) อย่างน้อย 1 ครั้งต่อสัปดาห์
o มีประวัติแสดงท่าทางกลั้นอุจจาระ (retentive posture) หรือมีพฤติกรรมกลั้นอุจจาระอย่างจงใจ
o มีประวัติการถ่ายอุจจาระแล้วเจ็บหรือถ่ายอุจจาระแข็ง
o มีอุจจาระก้อนใหญ่ในไส้ตรง (rectum)
o มีประวัติการขับถ่ายอุจจาระที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางขนาดใหญ่จนอาจทำให้สุขภัณฑ์อุดตัน
- ลักษณะอาการเกณฑ์ข้างต้นไม่ได้มีความสัมพันธ์กับโรคอื่น