Constipation in Children ภาวะท้องผูกในเด็ก Management

เมื่อทำการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดครบถ้วนแล้ว ข้อมูลที่ได้มักจะเพียงพอให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถตัดสินใจได้ว่าเด็กมีภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย (functional constipation) หรือจำเป็นต้องได้รับการตรวจประเมินเพิ่มเติม ยิ่งทารกมีอายุน้อยเท่าใด ความเสี่ยงของสาเหตุทางกายวิภาคหรือโรคทางกาย (organic cause) ของภาวะท้องผูกก็จะยิ่งสูงขึ้นตามไปด้วย การระบุว่าภาวะท้องผูกเป็นชนิดท้องผูกไร้โรคทางกาย หรือท้องผูกจากโรคทางกาย (organic constipation) จะช่วยกำหนดแนวทางการส่งตรวจวินิจฉัยและวางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ซึ่งโดยปกติแล้ว ภาวะท้องผูกที่มีสาเหตุมาจากโรคทางกาย ในเด็กทารก มักจะแสดงสัญญาณเตือนหรือ 'สัญญาณอันตราย' (red flags) ให้สังเกตพบได้

“สัญญาณอันตราย" ที่บ่งชี้ถึงภาวะท้องผูกจากโรคทางกาย

การตรวจร่างกาย 
สำหรับการตรวจบริเวณรอบทวารหนัก (perianal area) ให้สังเกตลักษณะ รูปลักษณ์ ตำแหน่ง และการเปิดปิดของรูทวาร รวมถึงตรวจหาความผิดปกติอื่น ๆ เช่น แผลปริขอบทวาร (fistulae) รอยฟกช้ำ แผลขอบทวารหนักหลายจุด (multiple fissures) , หูรูดทวารหนักที่รัดตึงหรือเปิดอ้าผิดปกติ (tight or patulous anus) แหน่งทวารหนักที่ค่อนมาทางด้านหน้า (anteriorly placed anus) การไม่มี anal wink, พบรอยบุ๋มบริเวณบริเวณก้นกบเหนือร่องก้น (pilonidal dimple) ในส่วนของช่องท้องให้สังเกตอาการท้องอืดอย่างชัดเจน (gross abdominal distention) ร่วมกับร่วมกับการคลำพบก้อนอุจจาระทางหน้าท้อง แต่เมื่อตรวจทางทวารหนักด้วยการใช้นิ้วสอดเข้าไปทางรูทวาร กลับพบว่าส่วนลำไส้ตรงว่างเปล่าและบีบรัดแน่น สำหรับการตรวจกระดูกสันหลัง, บริเวณเอวและกระเบนเหน็บ (lumbosacral region), และบริเวณสะโพก ให้สังเกตความไม่สมมาตรหรือกล้ามเนื้อสะโพก (gluteal muscles) ที่ลีบแบน, ลักษณะที่บ่งบอกถึงภาวะกระดูกกระเบนเหน็บไม่เจริญ (sacral agenesis), สีผิวที่ปกติ, ปาน หรือรูเปิดผิวหนัง (naevi or sinus), กระจุกขน, รอยบุ๋มตรงกลางแนวไขสันหลัง (central pit) และภาวะกระดูกสันหลังคด (scoliosis) ท้ายที่สุด ในการตรวจระบบประสาทและกล้ามเนื้อของรยางค์ส่วนล่าง ให้สังเกตความผิดรูปทางโครงสร้าง (เช่น เท้าปุก), แรงกล้ามเนื้อแขนขาส่วนล่างลดลง ตลอดจนรีเฟล็กซ์ที่ผิดปกติ (เช่น การไม่มี cremasteric reflex, การคลายตัวของรีเฟล็กซ์เอ็นลึก (deep tendon reflexes) ที่ล่าช้าหรือหายไป)

แนวทางการรักษาเริ่มต้นที่แนะนำสำหรับภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย คือการดูแลให้เด็กได้รับกากใยและน้ำในปริมาณที่เหมาะสม ร่วมกับการส่งเสริมกิจกรรมทางกาย ควบคู่ไปกับการให้ความรู้และสร้างความเข้าใจที่ถูกต้องเพื่อคลายความกังวลแก่ครอบครัว โดยในเด็กที่มีอายุตั้งแต่ 4 ปีขึ้นไป ควรเริ่มฝึกการขับถ่ายไปพร้อมกันด้วย ทั้งนี้หากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อาหาร และการฝึกขับถ่ายยังให้ผลการรักษาที่ไม่เพียงพอ ขั้นตอนต่อไปคือการเริ่มรักษาด้วยยา ซึ่งแบ่งกระบวนการออกเป็น 3 ระยะหลัก ได้แก่ ระยะกำจัดอุจจาระอัดแน่น (disimpaction) ระยะคงสภาพ (maintenance treatment) และระยะค่อย ๆ ปรับลดจนหยุดยา (weaning) หากเป็นไปได้ สำหรับการรักษาในระยะประคับประคอง ควรมีการประเมินผลหลังเริ่มยาไปแล้ว 2 สัปดาห์ และควรให้การรักษาต่อเนื่องอย่างน้อย 2 เดือน โดยในกลุ่มเด็กที่อยู่ในระหว่างการฝึกขับถ่าย (maintenance treatment) ควรให้ยาต่อเนื่องต่อไปจนกว่าเด็กจะเรียนรู้ทักษะการขับถ่ายได้ ท้ายที่สุด การค่อย ๆ ปรับลดหรือหยุดยา จะเริ่มพิจารณาได้ก็ต่อเมื่อเด็กได้รับการรักษาต่อเนื่องมาแล้วอย่างน้อย 2 เดือน และไม่มีอาการท้องผูกหรือมีอาการลดน้อยลงหรือหายไปเป็นเวลาอย่างน้อย 1 เดือน

การส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
ควรปรึกษากุมารแพทย์โรคทางเดินอาหารและตับ (pediatric gastroenterologist) เมื่อประวัติหรือการตรวจร่างกายบ่งชี้ว่ามีสาเหตุมาจากโรคทางกาย หรือในกรณีที่การรักษาไม่ได้ผล รวมถึงรายที่มีความซับซ้อนในการดูแล โดยเฉพาะหากอาการไม่ดีขึ้นหลังจากให้การรักษาอย่างต่อเนื่องและเต็มที่แล้วเป็นเวลา 6 เดือน ก็จำเป็นต้องส่งกุมารแพทย์โรคทางเดินอาหารและตับ เพื่อประเมินหาสาเหตุแฝงที่อาจเป็นโรคทางกายอย่างละเอียด ตลอดจนการทำหัตถการหรือการตรวจพิเศษเฉพาะทาง และการให้คำปรึกษาเชิงลึกต่อไป การทบทวนแผนการรักษาเดิมอาจนำไปสู่การปรับเปลี่ยนวิธีใช้ยาให้เหมาะสมยิ่งขึ้น ทั้งนี้ หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยาอย่างเต็มที่แล้ว ควรพิจารณาส่งต่อให้ศัลยแพทย์เด็ก (pediatric surgeon) เพื่อร่วมประเมินแนวทางการดูแลต่อไป

การรักษาเพื่อกำจัดอุจจาระอัดแน่น (Disimpaction)

หากตรวจพบภาวะอุจจาระอัดแน่น (fecal impaction) การรักษาเบื้องต้นของการรักษาคือการกำจัดอุจจาระออกจากลำไส้ใหญ่ โดยสามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายที่คลำพบก้อนอุจจาระในช่องท้องหรือการตรวจทางทวารหนัก รวมถึงการตรวจพบปริมาณอุจจาระจำนวนมากจากการเอกซเรย์ช่องท้อง การกำจัดอุจจาระอัดแน่น (disimpaction) สามารถทำได้โดยใช้ยารับประทาน หรือยาสวนทวาร หรือใช้ทั้งสองวิธีร่วมกัน ซึ่งจากการศึกษาวิจัยทางคลินิกแบบไม่มีกลุ่มควบคุม (uncontrolled clinical trials) พบว่าทั้งสองวิธีนี้มีประสิทธิภาพให้ผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพ ทั้งนี้ สิ่งสำคัญคือต้องร่วมหารือกับครอบครัวเพื่อเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสม จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการตอบสนองต่อการรักษาในระยะคงสภาพ (maintenance therapy) ได้ดียิ่งขึ้น

การให้ยารับประทานเพื่อกำจัดอุจจาระอัดแน่น (Oral Disimpaction)

ตัวอย่างยา: Mineral oil ขนาดสูง, Polyethylene glycol (PEG), Magnesium citrate ขนาดสูง, Sodium picosulfate, Magnesium hydroxide, Sorbitol, Lactulose, Senna (มะขามแขก), Bisacodyl

การกำจัดอุจจาระอัดแน่นโดยใช้ยารับประทานเป็นวิธีที่นิยมใช้มากกว่าเนื่องจากไม่รุกรานร่างกาย (non-invasiveness) แต่การให้ความร่วมมือในการใช้ยาอาจเป็นไปได้ยาก แนะนำให้ใช้ยา PEG เป็นตัวเลือกแรกในการรักษาเด็กที่มีภาวะอุจจาระอัดแน่น (fecal impaction)

การใช้ยาสวนทวารเพื่อกำจัดอุจจาระอัดแน่น (Rectal Disimpaction)

การกำจัดอุจจาระอัดแน่นโดยใช้ยาสวนทวารหนักจะพิจารณาใช้เมื่อยารับประทานไม่ได้ผลหรือไม่สามารถใช้ได้ และได้รับความยินยอมจากเด็กหรือครอบครัว ซึ่งอาจทำได้โดยการสวนทวารด้วยน้ำเกลือ (saline enema) หรือ phosphate soda enema หรือ mineral oil enema ตามด้วย phosphate enema ในทารกแนะนำให้ใช้ยาเหน็บกลีเซอรีน (glycerin suppositories) แต่ควรหลีกเลี่ยงการสวนทวาร  ในเด็กโตจะใช้ยาเหน็บ bisacodyl ไม่แนะนำให้ใช้น้ำสบู่ น้ำประปา และแมกนีเซียมในการสวนทวาร เนื่องจากอาจเป็นพิษได้

ไม่แนะนำหรือควรหลีกเลี่ยงการใช้นิ้วล้วงอุจจาระ (digital disimpaction) เมื่อผู้ป่วยได้รับการกำจัดอุจจาระอัดแน่น จำเป็นต้องมีการติดตามผลภายใน 1 สัปดาห์



การรักษาระยะยาว
ภายหลังเสร็จสิ้นขั้นตอนการกำจัดอุจจาระอัดแน่น (disimpaction) ควรเริ่มการรักษาอย่างต่อเนื่องในระยะยาว (maintenance treatment) ซึ่งอาจต้องใช้เวลานานหลายเดือน โดยในช่วงเวลานี้ การติดตามอาการอย่างใกล้ชิดถือเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อป้องกันไม่ให้เด็กกลับมาเกิดภาวะอุจจาระอัดแน่น (fecal impaction) ซ้ำอีกครั้ง รวมถึงเพื่อประเมินความร่วมมือในการรักษาและปรับพฤติกรรมการขับถ่ายให้เหมาะสม ความถี่ในการนัดตรวจติดตามอาการที่คลินิกนั้นขึ้นอยู่กับความเหมาะสมและความจำเป็นเฉพาะรายของทั้งตัวเด็กและครอบครัว ทั้งนี้ มีข้อแนะนำว่าควรให้แพทย์หรือทีมผู้รักษาเดิมเป็นผู้ประเมินซ้ำอย่างต่อเนื่อง ส่วนการใช้ยาระบาย (laxatives) จะยังคงมีประโยชน์ต่อเด็ก จนกว่าเด็กจะสามารถสร้างนิสัยและสุขลักษณะในการขับถ่ายที่ดีได้อย่างสม่ำเสมอด้วยตนเอง ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่ายาระบายตัวไหนดีกว่ากัน ทั้งนี้อาจพิจารณาหยุดการรักษาได้ หากเด็กเริ่มมีนิสัยการขับถ่ายที่เป็นปกติ (มีการขับถ่ายอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์)

ยาระบายชนิดเพิ่มปริมาณอุจจาระ (Bulk-forming Laxatives)

ตัวอย่างยา: Ispaghula (Psyllium), Methylcellulose

ยาระบายชนิดเพิ่มปริมาณอุจจาระ (bulk-forming Laxatives) ใช้สำหรับการรักษาและป้องกันในระยะยาวสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะท้องผูกโดยไม่มีการอุดกั้นของทางเดินอุจจาระส่วนปลาย มักใช้เป็นการรักษาลำดับแรก (first-line treatment) ในกรณีที่การเพิ่มใยอาหารตามธรรมชาติไม่ได้ผล ยาระบายกลุ่มนี้เป็นพอลิเมอร์อินทรีย์ที่ดูดซับน้ำได้ ซึ่งจะช่วยเพิ่มมวลอุจจาระ ทำให้อุจจาระนิ่มลงและถ่ายออกได้ง่ายขึ้น ทั้งนี้การดื่มน้ำในปริมาณที่เพียงพอถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

ยาสวนทวาร (Enemas)

ตัวอย่างยา: Glycerol, Sodium chloride, Sodium docusate, Sodium lauryl sulfoacetate, Sodium phosphate, Phosphate enemas

ไม่แนะนำให้ใช้ยาสวนทวารในทารกและผู้ป่วยที่เป็นหรือสงสัยว่าเป็นโรคลำไส้ใหญ่โป่งพองแต่กำเนิด (Hirschsprung) หรือภาวะไตวาย (renal insufficiency) การสวนทวารเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของผนังไส้ตรง ท้องอืด และอาเจียน การกำจัดอุจจาระอัดแน่นด้วยยาสวนทวารเป็นทางเลือกที่แนะนำสำหรับเด็ก ยาสวนทวารชนิดฟอสเฟต (phosphate enemas) จะใช้หลังจากการกำจัดอุจจาระอัดแน่นด้วยยาสวนทวารชนิดอื่นมาก่อนแล้ว

ยาช่วยหล่อลื่นอุจจาระ (Lubricants)

ตัวอย่างยา: Mineral oil, liquid paraffin

ยาระบายกลุ่มนี้ถือว่าปลอดภัยสำหรับเด็ก แต่ไม่แนะนำในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี และผู้ที่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ยากลุ่มนี้ใช้สำหรับรักษาอาการท้องผูกเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน โดยจะทำให้อุจจาระนิ่มและขับถ่ายง่ายขึ้นโดยการลดการดูดซึมน้ำจากทางเดินอาหาร

ยาระบายชนิดออกฤทธิ์โดยการดูดซึมน้ำกลับเข้ามาในลำไส้ (Osmotic Laxatives)

ตัวอย่างยา: อิเล็กโทรไลต์ที่ดูดซึมได้ไม่ดี (เช่น Magnesium hydroxide [milk of magnesia], Magnesium citrate, Magnesium sulfate) และไดแซ็กคาไรด์ที่ดูดซึมได้ไม่ดี (เช่น Lactulose, Lactitol และ Sorbitol และ PEG 3350/4000)

Magnesium citrate, Magnesium sulfate, Magnesium hydroxide (milk of magnesia) เป็นอิเล็กโทรไลต์ที่ดูดซึมได้ไม่ดี ใช้ในการรักษาอาการท้องผูกระยะยาวที่จัดการได้ยาก อาจใช้สารละลาย PEG electrolyte ขนาดต่ำได้เช่นกัน ยา PEG ทั้งแบบที่มีและไม่มีอิเล็กโทรไลต์ได้รับการแนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก (first line) สำหรับการรักษาในระยะคงสภาพ (maintenance treatment) ควรพิจารณาใช้ lactulose แต่หากไม่มีสารละลาย PEG ให้พิจารณาใช้แล็กทูโลส (lactulose) แทน

Lactitol เป็นอนุพันธ์คล้ายกับ lactulose ซึ่งทำหน้าที่เป็นพรีไบโอติกเช่นเดียวกับ lactulose และมีผลการรักษาเช่นเดียวกัน ในทารกสามารถใช้ lactulose และ sorbitol เพื่อทำให้อุจจาระนิ่ม Magnesium citrate เป็นยาหลักที่ใช้ในผู้ป่วยเด็กที่ต้องการล้างลำไส้ก่อนการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ (colomoscopy) โดยตัวยาจะออกฤทธิ์แบบออสโมติกในลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดการขยายตัวและกระตุ้นการบีบตัวของลำไส้เพื่อส่งเสริมการขับอุจจาระออกจากลำไส้ ยาระบายกลุ่ม osmotic laxatives จะเปลี่ยนการกระจายตัวของน้ำในอุจจาระ ทำให้เกิดการกักเก็บของเหลวไว้ในลำไส้ใหญ่ผ่านกระบวนการออสโมซิส ดังนั้นผู้ป่วยจำเป็นที่ต้องดื่มน้ำให้เพียงพอ

ยากลุ่ม Prosecretory Agents
Linaclotide เป็นยาในกลุ่ม guanylate cyclase receptor agonist ซึ่งเพิ่งได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกาสำหรับเด็กอายุ 6 ปีขึ้นไปที่มีภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย ทั้งนี้มีรายงานผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง และท้องเสีย

ยาระบายชนิดกระตุ้นการทำงานของลำไส้ (Stimulant Laxatives)

ตัวอย่างยา: Anthroquinones (Senna, Cascara, Danthron), Castor oil, diphenylmethanes (Bisacodyl, Sodium picosulfate), Glycerol

ในช่วงระยะคงสภาพ (maintenance treatment) ไม่แนะนำให้ใช้ยาระบายกลุ่มกระตุ้นการทำงานของลำไส้ (stimulant laxatives) ต่อเนื่องเป็นเวลานาน และไม่แนะนำให้ใช้ในทารก ยากลุ่มนี้ใช้สำหรับเป็นการรักษาเสริม หรือเป็น second-line therapy ในเด็กที่มีภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย เมื่อยาระบายกลุ่ม osmotic laxatives อย่างเดียวไม่ได้ผล โดยใช้เป็น "การรักษาเสริมเมื่อมีอาการกำเริบ (rescue therapy)" เมื่อรับประทานเป็นครั้งคราวหรือเป็นระยะเวลาสั้น ๆ ยาจะกระตุ้นเส้นประสาทของลำไส้ใหญ่โดยตรง เพิ่มการบีบตัวในทางเดินอาหาร และกระตุ้นการหลั่งน้ำและเกลือในลำไส้ใหญ่โดยการกระตุ้นระบบประสาทของทางเดินอาหาร (enteric nervous system)

ยาระบายชนิดทำให้อุจจาระนุ่ม (Stool Softeners)

ตัวอย่างยา: Docusate sodium, Liquid paraffin

ยาระบายชนิดทำให้อุจจาระนิ่ม (stool softeners) อาจใช้ร่วมกับยากระตุ้นการทำงานของลำไส้ โดยออกฤทธิ์ทำให้อุจจาระอ่อนตัวลงพร้อมกับเพิ่มการบีบตัว (peristalsis) ของระบบทางเดินอาหาร โดยยาในกลุ่มที่ทำให้อุจจาระนิ่มนี้มักใช้เพื่อป้องกันการสะสมของอุจจาระจนแข็งในระยะเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน ตัวยาจะออกฤทธิ์เป็นสารลดแรงตึงผิว (surface-active agents) ช่วยให้ไขมันและน้ำแทรกซึมเข้าสู่มวลอุจจาระได้ดีขึ้น ส่งผลให้อุจจาระนิ่มและขับถ่ายออกได้ง่าย

ยาที่ยังอยู่ระหว่างการศึกษา

ยาหลายชนิดที่ใช้ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย กำลังอยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อใช้ในเด็ก ซึ่งรวมถึงยาในกลุ่ม prosecretory agents (เช่น Lubiprostone, Linaclotide, Plecanatide), ยาในกลุ่ม serotonergic (เช่น Prucalopride), cholinesterase inhibitor (เช่น Pyridostigmine) และการฉีด botulinum toxin

โดยทั่วไปเป้าหมายของการรักษา คือ การกำจัดอุจจาระ ไม่เจ็บปวดเมื่อถ่ายอุจจาระ และสร้างนิสัยการขับถ่ายที่สม่ำเสมอ

การให้ความรู้แก่ผู้ปกครอง

การให้สุขศึกษาแก่ครอบครัวครอบคลุมถึงการให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลไกการเกิดภาวะท้องผูก โดยควรส่งเสริมให้ผู้ปกครองมีทัศนคติที่สม่ำเสมอ เชิงบวก และพร้อมสนับสนุนเด็กในระหว่างการรักษา การทราบถึงปัจจัยกระตุ้นของภาวะท้องผูกจะช่วยลดความวิตกกังวลของผู้ปกครองและผู้ดูแล รวมถึงกระตุ้นให้เข้ามามีส่วนร่วมในการจัดการโรค นอกจากนี้ ควรให้ความรู้แก่ผู้ปกครองเกี่ยวกับช่วงเวลาและเทคนิคการฝึกขับถ่าย (toilet training) ที่เหมาะสม โดยควรเริ่มฝึกเมื่อเด็กมีความพร้อมทางพัฒนาการหรือแสดงสัญญาณความพร้อมและใช้แนวทางที่ผ่อนคลาย ควรมีการจัดเตรียมเก้าอี้กระโถนหรือม้านั่งวางเท้า (ในกรณีที่เด็กใช้โถสุขภัณฑ์ของผู้ใหญ่) เพื่อให้เด็กสามารถวางเท้าได้อย่างมั่นคงขณะขับถ่ายทั้งนี้ กระบวนการรักษาอาจใช้เวลานานและมีความไม่แน่นอน โดยอาจมีลักษณะที่มีอาการดีขึ้นสลับกับการกลับมาเป็นซ้ำได้ตลอดระยะการรักษา

พฤติกรรมบำบัด (Behavioral Therapy)

พฤติกรรมบำบัดมีเป้าหมายเพื่อสร้างนิสัยการขับถ่ายให้เป็นระบบ ยับยั้งพฤติกรรมการกั้นอุจจาระ และช่วยให้เข้าใจกลไกการขับถ่ายได้ดียิ่งขึ้น ในการสร้างนิสัยการขับถ่ายให้สม่ำเสมอนั้น แนะนำให้กำหนดเวลาการเข้าห้องน้ำที่เหมาะสมกับระดับพัฒนาการของเด็ก โดยต้องเผื่อเวลาให้เพียงพอสำหรับการขับถ่าย ควรส่งเสริมให้เด็กนั่งถ่ายเป็นเวลา 5–10 นาทีหลังรับประทานอาหาร แต่เมื่อเด็กอยู่ที่โรงเรียน สามารถอนุโลมให้เด็กไม่ต้องเข้าห้องน้ำเพื่อขับถ่ายได้

แนะนำให้ผู้ปกครองให้เวลาเด็กอย่างเพียงพอในการเข้าห้องน้ำเมื่อเด็กแสดงอาการกลั้นอุจจาระ ควรมีการสอนเทคนิคการเบ่งถ่าย เช่น การผ่อนคลายขาและเท้า การหายใจเข้าลึก ๆ แล้วกลั้นหายใจพร้อมกับออกแรงเบ่ง ควรมีการทำสมุดบันทึกการเพื่อจดบันทึกความถี่และลักษณะของอุจจาระสำหรับนำมาปรึกษากับแพทย์ในช่วงที่มาตรวจติดตามอาการ สำหรับการเสริมแรงบวกควรให้กำลังใจและให้รางวัลกับความพยายามของเด็กมากกว่ามุ่งเน้นที่ผลลัพธ์ ทั้งนี้หากพฤติกรรมมีผลต่อการรักษาอาจส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตเพื่อร่วมรักษา แต่ไม่แนะนำให้ทำเป็นกิจวัตรทุกวัน

การฝึกเบ่ง (Biofeedback Therapy)

การฝึกเบ่งใช้อุปกรณ์ (ไฟฟ้าหรือเครื่องกล) เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยรับรู้การทำงานของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักผ่านสัญญาณภาพ เสียง หรือการอธิบาย ทำให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมการทำงานของร่างกายได้ดีขึ้น โดยจะฝึกให้เด็กผ่อนคลายกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักตัวนอกเมื่อมีแรงดันในลำไส้ตรงเพิ่มขึ้น แม้วิธีนี้จะช่วยแก้ไขกลไกการขับถ่ายที่ผิดปกติได้ตามการศึกษาในอดีต แต่กลับไม่พบว่ามีประโยชน์เพิ่มเติมในการรักษาภาวะท้องผูกเรื้อรังในเด็กทั่วไป ปัจจุบันจึงเลือกใช้การบำบัดนี้เฉพาะในเด็กที่มีภาวะกล้ามเนื้อเชิงกรานทำงานไม่สัมพันธ์กัน (pelvic floor dyssynergia) และใช้รักษาระยะสั้นในรายที่มีอาการท้องผูกรุนแรงและดื้อต่อการรักษาเท่านั้น โดยไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษาต่อเนื่องสำหรับเด็กที่มีภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร

แม้ว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร (dietary modification) มักจะถูกแนะนำสำหรับการรักษาภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย แต่ไม่แนะนำให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารเพียงอย่างเดียวเป็นการรักษาลำดับแรก (first-line treatment)

ในทารกที่ดื่มนมแม่ แนะนำให้ให้นมแม่ต่อไปตามปกติ ส่วนทารกที่กินนมผง การเลือกใช้นมผงสูตรโปรตีนที่ผ่านการย่อยบางส่วนหรือทั้งหมด (partially or extensively hydrolyzed infant formulas) ที่มีพรีไบโอติกเป็นทางเลือกที่ดีในการจัดการภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย นอกจากนี้ การเสริมคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน (เช่น carob bean gum, galac-oligosacharides [GOS], inulin) รวมถึง sorbitol ที่พบในน้ำผลไม้บางชนิด เช่น น้ำแอปเปิล น้ำพรุน หรือน้ำแพร์ จะช่วยเพิ่มปริมาณน้ำในอุจจาระและทำให้ถ่ายได้บ่อยขึ้น ส่วนสารสกัดจากบาร์เลย์มอลต์ หรือน้ำเชื่อมข้าวโพด (corn syrup) ก็สามารถนำมาใช้เพื่อช่วยให้อุจจาระนิ่มลงได้เช่นกัน

ควรส่งเสริมให้เด็กรับประทานอาหารที่มีกากใยสูงเพื่อช่วยให้อุจจาระนิ่มและมีมวลมากขึ้น สำหรับเด็กที่มีอายุมากกว่า 2 ปี แนะนำให้ได้รับกากใยในปริมาณ 0.5 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โดยควรเลือกรับประทานอาหารที่สมดุลซึ่งประกอบไปด้วย ผัก ผลไม้ และธัญพืชเต็มเมล็ด (เช่น ข้าวกล้องหรือธัญพืชไม่ขัดสี) ในปริมาณที่เหมาะสม

การศึกษาแบบ double-blind crossover study ชี้ให้เห็นว่าเด็กที่มีภาวะไม่ทนต่อนมวัว (intolerance to cow’s milk) อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการท้องผูกได้ อย่างไรก็ตาม การงดนมวัวควรทำภายใต้คำแนะนำของแพทย์เชี่ยวชาญเท่านั้น เนื่องจากกรณีนี้ไม่ได้เกิดขึ้นบ่อยนัก สำหรับการรักษา อาจพิจารณาให้งดโปรตีนนมวัว (cow’s milk protein) เป็นเวลาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการภูมิแพ้ร่วมด้วย

โพรไบโอติกส์ (probiotics) (เช่น Lactobacillus sp, Bifidobacteruim sp) อาจมีส่วนช่วยให้ถ่ายได้บ่อยขึ้นและทำให้อุจจาระนิ่มลง อย่างไรก็ตาม การศึกษายังมีจำกัดและจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนการใช้โปรไบโอติกส์ในเด็กที่มีภาวะท้องผูกไร้โรคทางกาย ส่วนการดื่มน้ำให้มากขึ้น แม้จะเป็นข้อแนะนำที่ทำกันทั่วไป แต่การศึกษาพบว่าการทำเช่นนั้นช่วยเพิ่มปริมาณปัสสาวะเท่านั้น และไม่มีผลต่อปริมาณหรือความแข็งของอุจจาระ และไม่ช่วยเพิ่มความถี่ในการขับถ่าย แนะนำให้เพิ่มการบริโภคคาร์โบไฮเดรตทั้งที่ดูดซึมและไม่ดูดซึม โดยเฉพาะ sorbitol ซึ่งพบในน้ำผลไม้บางชนิด เช่น น้ำลูกพรุน ลูกแพร์ และแอปเปิ้ล

 

การผ่าตัดสำหรับภาวะท้องผูกไร้โรคทางกายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (refractory functional constipation) อาจรวมถึงหัตถการบริเวณทวารหนัก (เช่น การฉีด botulinum toxin, sphincter myectomy), การสร้างทางระบายอุจจาระทางหน้าท้อง (antegrade continence enema), การผ่าตัดลำไส้ใหญ่และไส้ตรง (colorectal resection) และการผ่าตัดเบี่ยงทางเดินลำไส้ (intestinal diversion)