Hipertensi Initial Assessment

Pada kunjungan layanan primer, penting untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik. Anamnesis harus dilakukan dengan penekanan pada hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, penyakit jantung koroner prematur, stroke, atau penyakit ginjal.

Tingkat dan durasi peningkatan TD, kisaran TD yang biasa, obat antihipertensi saat ini atau sebelumnya, serta riwayat kepatuhan terhadap pengobatan semuanya harus diketahui.

Gejala-gejala penyebab sekunder hipertensi (misalnya berkeringat, sakit kepala, dan palpitasi pada feokromositoma; kelemahan otot dan tetani pada hiperaldosteronisme; hipersomnolensi dan mendengkur pada obstructive sleep apnea [OSA]; intoleransi panas, penurunan berat badan, dan palpitasi pada hipertiroidisme; kelelahan, edema, dan sering berkemih pada penyakit atau gagal ginjal) juga harus dicatat.

Evaluasi gaya hidup dan lingkungan harus dilakukan. Ini mencakup asupan lemak, garam & alkohol, aktivitas fisik, status merokok, peningkatan berat badan sejak dewasa muda. Riwayat penggunaan obat resep dan obat bebas (over-the-counter), penggunaan suplemen herbal dan obat terlarang juga harus diperhitungkan dalam anamnesis.

Setiap riwayat atau gejala saat ini dari kerusakan organ target (misalnya penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskular, disfungsi kognitif) harus dicatat karena hubungan antara TD dan penyakit kardiovaskular pada populasi Asia lebih kuat dibandingkan pada populasi Barat dengan stroke (misalnya stroke hemoragik). Gagal jantung noniskemik merupakan hasil akhir yang umum dari penyakit kardiovaskular terkait hipertensi.

Riwayat atau gejala saat ini dari penyakit penyerta (misalnya diabetes melitus, penyakit ginjal, gout, infeksi saluran kemih, penyakit tiroid, dll.) yang dapat memengaruhi prognosis juga harus dicatat dalam anamnesis. Riwayat keluarga TD tinggi atau hipertensi, stroke, diabetes, penyakit kardiovaskular, penyakit jantung koroner, penyakit ginjal, dan dislipidemia juga harus diketahui. Riwayat hipertensi dalam kehamilan atau preeklamsia harus ditanyakan.

Informasi penting lain yang harus diperoleh selama anamnesis meliputi riwayat pekerjaan seperti sering bepergian atau perjalanan panjang, perubahan zona waktu, jadwal minum obat, pencegahan komplikasi, dan masih banyak lagi.

Pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan yang mencakup:

• Pengukuran TD yang tepat dengan verifikasi pada lengan kontralateral
• Perhitungan indeks massa tubuh (IMT) dan lingkar pinggang karena risiko sindrom metabolik atau diabetes melitus tipe 2 tinggi bila lingkar pinggang > 102 cm pada pria atau > 88 cm pada wanita
• Detak jantung (pasien saat istirahat) untuk mencari aritmia, laju napas, dan suhu tubuh
• Pemeriksaan fundus okuli
• Auskultasi untuk bruit karotis, abdominal, dan femoralis
• Pemeriksaan menyeluruh jantung dan paru; palpasi kelenjar tiroid
• Pemeriksaan abdomen untuk obesitas sentral, pembesaran ginjal, massa, kandung kemih distensi, dan denyut aorta yang abnormal
• Palpasi ekstremitas bawah untuk mengetahui adanya edema dan denyut nadi (ankle-brachial index [ABI])
• Penilaian status neurologis dan mental

Pengukuran TD di Klinik

TD diukur setidaknya setiap tahun pada individu yang berusia ≥ 18 tahun tetapi lebih sering pada mereka dengan risiko sedang atau tinggi penyakit vaskular.

Pasien harus duduk dengan nyaman selama > 5 menit di kursi, dengan punggung disangga, kaki menapak lantai, dan lengan disangga setinggi jantung sebelum pengukuran TD. Pengukuran TD pada posisi berdiri direkomendasikan untuk pasien berisiko hipotensi postural, pasien dengan diabetes, dan pada kunjungan pertama pasien lanjut usia.

Gunakan manset dengan balon berukuran lebar 12–13 cm dan panjang 35 cm serta tempatkan pada level jantung pasien. Manset lebih lebar (lingkar > 32 cm) dibutuhkan untuk lengan besar sedangkan manset lebih kecil (lingkar < 26 cm) untuk lengan kecil¹. Panjang balon harus melingkari setidaknya 75–100% lengan sedangkan lebarnya setidaknya 35–50% lingkar lengan.

Menggunakan alat TD osilometrik tervalidasi, lakukan dua hingga tiga pengukuran dengan jarak 1–2 menit. Lakukan pengukuran pada posisi duduk, berbaring, dan berdiri (biasanya setelah 1 menit) untuk mencatat penurunan TD. Perbedaan > 10 mmHg antara kedua lengan menyarankan stenosis arteri dan memerlukan evaluasi lanjutan.

Gunakan kemunculan bunyi Korotkoff fase I untuk TD sistolik (TDS) dan hilangnya bunyi fase V untuk TD diastolik (TDD).

¹Silakan juga merujuk ke tabel Ukuran Manset yang Direkomendasikan pada Terapi Nonfarmakologis.

Hypertension_Initial Assesment

Konfirmasi Hipertensi

Secara umum, diagnosis hipertensi dikonfirmasi dengan mengukur TD 1–4 minggu setelah pengukuran pertama atau rata‑rata pembacaan pada ≥ 2 kesempatan atau kunjungan. Peningkatan TD yang sangat tinggi memerlukan interval lebih pendek antar kunjungan, tergantung pada derajat peningkatan TD, serta keberadaan penyakit kardiovaskular atau kerusakan organ target.

Pengukuran TD di Luar Klinik

Pengukuran TD di luar klinik direkomendasikan untuk konfirmasi diagnosis hipertensi. Ini juga dapat digunakan untuk mengukur TD pada pasien dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dengan TD skrining di klinik 120–139/70–89 mmHg.

Pemantauan Tekanan Darah Ambulatori (Ambulatory BP Monitoring / ABPM) menggunakan alat pengukur tekanan darah otomatis yang mengukur tekanan darah pasien secara berkala selama periode 24 jam. ABPM dianggap sebagai standar referensi de facto untuk pemantauan tekanan darah di luar klinik karena memiliki bukti yang lebih kuat dalam mengaitkannya dengan kejadian cardiovascular disease (CVD) dibandingkan dengan pemantauan tekanan darah mandiri di rumah (home BP monitoring/HBPM). Keuntungannya meliputi deteksi hipertensi terselubung (masked hypertension; yaitu tekanan darah tinggi hanya di lingkungan rumah/ambulatori) atau hipertensi jas putih (white coat hypertension; yaitu tekanan darah tinggi hanya di klinik), penentuan pola tekanan darah nokturnal (malam hari), identifikasi pola lonjakan tekanan darah di pagi hari (early-morning BP surge), estimasi variabilitas tekanan darah, mendeteksi hipotensi, konfirmasi hipertensi borderline atau hasil HBPM yang abnormal, serta evaluasi dampak dari terapi antihipertensi. Metode ini merupakan pilihan utama untuk menyingkirkan kemungkinan white coat hypertension dan masked hypertension pada individu yang tidak mengonsumsi obat antihipertensi.

HBPM adalah pengukuran tekanan darah secara mandiri selama 5–7 hari, yang sebaiknya dilakukan dengan pengukuran ganda (duplikat). Metode ini berguna dalam meningkatkan kesadaran terhadap hipertensi, meningkatkan akurasi diagnosis, menentukan risiko kardiovaskular pada pasien hipertensi, mengevaluasi efikasi pengobatan, memantau titrasi obat, serta meningkatkan kepatuhan dan ketaatan terapi pasien. HBPM menjadi dasar untuk memulai dan menyesuaikan terapi kontrol tekanan darah dalam pelayanan telementari (telemedisin). Metode ini juga meningkatkan angka keberhasilan kontrol tekanan darah jika dikombinasikan dengan interaksi yang intens bersama anggota tim multidisiplin. Selain itu, HBPM dapat digunakan untuk menyaring masked atau white coat hypertension, serta menjadi metode pilihan untuk menyingkirkan efek white coat dan masked uncontrolled hypertension (hipertensi terselubung yang tidak terkontrol) pada individu yang sedang menjalani terapi antihipertensi. Kelemahan utamanya adalah adanya kemungkinan kesalahan pengukuran dan tidak adanya data tekanan darah nokturnal.

Pada populasi Asia, tata laksana tekanan darah di luar klinik mencakup fokus awal pada tekanan darah pagi hari, kemudian tekanan darah nokturnal. Hipertensi pagi hari merujuk pada tekanan darah ≥135/85 mmHg baik pada ABPM maupun HBPM di periode pagi hari (antara pukul 06.00–10.00), tanpa memedulikan hasil tekanan darah yang diambil di sisa waktu hari tersebut. Kondisi ini membawa risiko kardiovaskular yang independen terhadap tekanan darah ambulatori 24 jam. Hipertensi pagi hari dapat dikontrol dengan penggunaan agen antihipertensi kerja panjang (long-acting) yang diberikan dalam dosis yang tepat (sering kali dosis penuh) dan dalam kombinasi yang sesuai. Pemberian dosis sebelum tidur (bedtime dosing) dapat dipertimbangkan jika tekanan darah pagi hari belum terkontrol. Deteksi dan tata laksana masked hypertension serta masked uncontrolled hypertension merupakan bagian penting dalam pengobatan hipertensi.

Adanya Penyebab Sekunder atau Bukti Kerusakan Organ Target

Perlu dicatat bahwa sebagian besar kasus hipertensi tidak memiliki penyebab yang diketahui, yaitu hipertensi primer atau esensial. Pertimbangkan skrining untuk hipertensi sekunder pada pasien yang mengalami perkembangan hipertensi secara tiba-tiba, hipertensi awitan dini pada pasien <30 tahun, awitan TD ≥160/100 mmHg pada pasien <40 tahun, awitan hipertensi diastolik pada pasien ≥65 tahun, hipertensi yang resisten terhadap obat, dipercepat atau ganas, respons pengobatan yang suboptimal, hipertensi yang memburuk, perburukan hipertensi yang sebelumnya terkontrol, kerusakan organ target yang tidak sebanding dengan derajat hipertensi, serta hipokalemia berlebihan atau tanpa pemicu, insomnia atau kantuk di siang hari, nodul adrenal yang menyertai, riwayat stroke awitan dini, riwayat hiperaldosteronisme primer di keluarga, dan memburuknya kontrol TD secara akut pada wanita hamil dengan hipertensi yang sudah ada sebelumnya. Untuk orang dewasa yang memiliki indikasi skrining hiperaldosteronisme primer, disarankan untuk melanjutkan sebagian besar obat antihipertensi (kecuali antagonis reseptor mineralokortikoid) sebelum pengujian awal untuk mengurangi hambatan atau keterlambatan dalam skrining. Pasien-pasien ini harus dirujuk ke spesialis dan ditangani secara tepat jika ditemukan penyebab sekunder hipertensi. Pertimbangkan optimalisasi atau intensifikasi terapi antihipertensi pasien jika uji skrining negatif untuk hipertensi sekunder. Pemeriksaan lanjutan juga harus dilakukan jika ditemukan kerusakan organ target untuk mengevaluasi tingkat keparahannya.